主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤比較少見(jiàn)。由于病變位于主動(dòng)脈的頭臂動(dòng)脈分支起點(diǎn)部，手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中必需注意保持腦和心臟的血流灌注，避免產(chǎn)生缺血缺氧損害。
主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤的治療原則是切除主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤，并作人造血管移植術(shù)，恢復(fù)主動(dòng)脈及其主要分支的正常血流。手術(shù)期中必需注意保護(hù)心、腦、脊髓及內(nèi)臟器官不發(fā)生缺血缺氧損害，具體保護(hù)措施有下述數(shù)種方法。
1. 人造血管臨時(shí)分流術(shù) 體表低溫麻醉，前胸中線切口，縱向鋸開(kāi)胸骨，切開(kāi)心包膜，查明動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)段的范圍，游離動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端的升、降主動(dòng)脈。全身肝素化。先后部分鉗夾升主動(dòng)脈壁和降主動(dòng)脈壁，分別與一段經(jīng)預(yù)凝處理的人造血管作端側(cè)吻合術(shù)，再在人造血管上縫接一根分叉人造血管，分別將兩個(gè)分叉與兩側(cè)頸總動(dòng)脈作端側(cè)吻合術(shù)。這樣在阻斷主動(dòng)脈弓血流時(shí)，血液可經(jīng)人造血管從升主動(dòng)脈流入降主動(dòng)脈和兩側(cè)頸總動(dòng)脈。在人造血管與升、降主動(dòng)脈的吻合口與動(dòng)脈瘤之間放置無(wú)創(chuàng)傷血管鉗阻斷動(dòng)脈瘤血流，并在無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈根部放置阻斷鉗。切除動(dòng)脈瘤后，再用長(zhǎng)度和口徑合適的另一段人造血管替代主動(dòng)脈弓。人造血管的兩端分別與升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈切端作對(duì)端吻合術(shù)。無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的切端分別與人造血管上壁切口作端側(cè)吻合術(shù)。主動(dòng)脈弓替換術(shù)完成后，先取除降主動(dòng)脈阻斷鉗，排凈人造血管內(nèi)殘存的氣體，再取除阻斷升主動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的血管鉗，恢復(fù)主動(dòng)脈弓血流。最后拆除供臨時(shí)分流的人造血管，分別縫補(bǔ)升、降主動(dòng)脈和兩側(cè)頸動(dòng)脈切口（圖1)。
 |  |  |
圖1 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤切除和人造血管移植術(shù)
⑴先在升、降主動(dòng)脈間用一段經(jīng)預(yù)凝處理的人造血管作端側(cè)吻合術(shù)，并在人造血管上縫接一根分叉人造血管，分別將兩個(gè)分叉與兩側(cè)頸總動(dòng)脈作端側(cè)吻合術(shù)，然后鉗夾動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端血管。
⑵切除主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤，植入人造血管，去除血管鉗，恢復(fù)主動(dòng)脈血流。最后拆除臨時(shí)分流的人造血管，分別縫別補(bǔ)升，降主動(dòng)脈和兩側(cè)頸總動(dòng)脈切口
⑶完成主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤切除
1957年DeBakey應(yīng)用人造血管臨時(shí)分流術(shù)替換主動(dòng)脈弓獲得成功。此法適用于動(dòng)脈瘤病變僅限于主動(dòng)脈弓部而升主動(dòng)脈和近段降主動(dòng)脈血管壁正常，便于與人造血管施行端側(cè)吻合術(shù)的病例。此法可不需應(yīng)用體外循環(huán)，但其主要缺點(diǎn)是需施行多個(gè)吻合口，有些吻合口拆除后又需縫補(bǔ)，手術(shù)操作困難復(fù)雜，所需時(shí)間很長(zhǎng)，術(shù)后吻合口或縫補(bǔ)處出血的危險(xiǎn)性增多，目前已很少應(yīng)用。
2．體外循環(huán)結(jié)合頭臂動(dòng)脈分支和冠狀動(dòng)脈分別灌注法 在全身體外循環(huán)結(jié)合中等度低溫下施行手術(shù)。經(jīng)右心房、右心耳切口于上、下腔靜脈內(nèi)放入引血導(dǎo)管，或于右心房?jī)?nèi)放入單根引血導(dǎo)管。左心房?jī)?nèi)放入減壓導(dǎo)管，于股總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈分別插入給血導(dǎo)管，為了保證頭臂動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈分支得到合適的灌注壓力和流量，宜給每一根給血導(dǎo)管各自配備一個(gè)血泵，每根導(dǎo)管每分鐘灌注流量約為500ml（圖2)。阻斷升、降主動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈分支后，切除主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；用一段人造血管替換主動(dòng)脈弓。人造血管的兩端分別與升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈作對(duì)端吻合術(shù)。為了簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少吻合口，可在升主動(dòng)脈壁上方將頭臂動(dòng)脈３個(gè)分支的起點(diǎn)處連同鄰近的升主動(dòng)脈壁一起切下，與人造血管相應(yīng)部位的切口作吻合術(shù)（圖3)。
圖2 體外循環(huán)結(jié)合頭臂動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈分別灌注法
在全身體外循環(huán)下手術(shù)，經(jīng)右心房、右心耳切口于上、下腔靜脈內(nèi)放入引血導(dǎo)管。左心房?jī)?nèi)放入減壓導(dǎo)管，于股總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈分別插入給血導(dǎo)管，然后在阻斷升、降主動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的情況下，切除主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和人造血管移植術(shù)
圖3 頭臂動(dòng)脈三個(gè)分支與人造血管上壁吻合術(shù)
3．體外循環(huán)結(jié)合深低溫和中斷灌注法 胸骨正中切口，切開(kāi)心包，經(jīng)右心房、右心耳切口放入上、下腔靜脈引血導(dǎo)管或于右心房?jī)?nèi)放入單根引血導(dǎo)管，左心房?jī)?nèi)放入減壓引流導(dǎo)管，股總動(dòng)脈插入給血導(dǎo)管。開(kāi)始體外循環(huán)即將體溫降至鼻咽溫約15～20℃。于動(dòng)脈瘤近端升主動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈分支根部分別放置血管鉗阻斷血流。經(jīng)升主動(dòng)脈根部注入冷心臟停搏液。然后停止經(jīng)股總動(dòng)脈給血，約10秒鐘后阻斷靜脈引血導(dǎo)管，按主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤病變的具體情況施行動(dòng)脈瘤切除及人造血管移植術(shù)。動(dòng)脈瘤病變局限于主動(dòng)脈弓近段及下壁者可切除動(dòng)脈瘤后用人造血管替換近段主動(dòng)脈弓及其下壁，保留主動(dòng)脈弓上壁及頭臂動(dòng)脈分支（圖4)。
圖4 局限于主動(dòng)脈弓近段及下壁動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法
保留主動(dòng)脈弓上臂及頭臂動(dòng)脈分支，切除動(dòng)脈瘤后用人造血管替換近段主動(dòng)脈弓及其下壁
袋狀主動(dòng)脈弓下壁動(dòng)脈瘤則可切開(kāi)動(dòng)脈瘤，顯露主動(dòng)脈壁破口后，用織片縫補(bǔ)，再以動(dòng)脈壁加固縫合（圖5)。
 |  |
| ⑴虛線示動(dòng)脈瘤切口 | ⑵顯示主動(dòng)脈壁破口 |
 |  |
| ⑶用滌綸織片縫補(bǔ)主動(dòng)脈破口 | ⑷用主動(dòng)脈瘤壁加固縫合 |
圖5 袋狀主動(dòng)脈弓下壁動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法
動(dòng)脈瘤病變范圍涉及整個(gè)主動(dòng)脈弓者則需施行全弓替換術(shù)。鉗夾升主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈分支后，為了減少操作難度和縮短手術(shù)時(shí)間，不必在動(dòng)脈瘤外進(jìn)行解剖分離，而在動(dòng)脈瘤中部作縱切口，取除動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓，注意勿使血栓碎屑落入降主動(dòng)脈。選用的人造血管經(jīng)預(yù)凝處理后，先在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)與降主動(dòng)脈作對(duì)端吻合術(shù)，用3-0Prolene縫線襯以小墊片作間斷褥式縫合或連續(xù)縫合。檢查吻合口無(wú)滲漏后，在人造血管上壁切開(kāi)橢圓形窗口與頭臂動(dòng)脈分支起點(diǎn)部及其周圍主動(dòng)脈弓上壁作端側(cè)吻合術(shù)（圖6)。降主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈分支與人造血管吻合術(shù)完成后，置病人于低頭體位，在靠近升主動(dòng)脈端鉗夾人造血管，緩慢地恢復(fù)經(jīng)股動(dòng)脈給血并排凈人造血管內(nèi)殘留氣體后，放松頭臂動(dòng)脈分支阻斷鉗，開(kāi)始體外循環(huán)復(fù)溫，修剪人造血管另端后，與升主動(dòng)脈作對(duì)端吻合術(shù)。放松人造血管阻斷鉗，于升主動(dòng)脈插入排氣針，排除氣體后再取除升主動(dòng)脈阻斷鉗，檢查多處吻合口有無(wú)漏血，如有漏血需補(bǔ)縫數(shù)針。心臟搏動(dòng)有力，體溫到達(dá)35℃以上，即可停止體外循環(huán)。修剪動(dòng)脈瘤壁，用間斷縫線縫合切緣，使之緊緊包繞人造血管。拔除心腔及動(dòng)脈插管，按常規(guī)操作結(jié)束手術(shù)，在深低溫下中斷體外循環(huán)灌注的安全時(shí)限以不超過(guò)45分鐘為宜。
⑴同前述的手術(shù)操作，在動(dòng)脈瘤中部作縱切口，取除血栓，用預(yù)凝處理的人造血管在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)與降主動(dòng)脈作對(duì)端吻合
⑵在人造血管上壁切開(kāi)橢圓形窗口，與頭臂動(dòng)脈分支起點(diǎn)部及其周圍主動(dòng)脈弓上壁作端側(cè)吻合
⑶修剪人造血管另一端后，與升主動(dòng)脈作對(duì)端吻合，先后去除阻斷血流的血管鉗，用間斷縫線縫合動(dòng)脈瘤切緣，使之緊裹包繞人造血管
圖6 動(dòng)脈瘤病變涉及整個(gè)主動(dòng)脈弓的切除方法
主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤的病因最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化。此外尚有囊性中層壞死、創(chuàng)傷和感染等，梅毒性主動(dòng)脈炎引起的動(dòng)脈瘤則甚少見(jiàn)。動(dòng)脈瘤長(zhǎng)大后即可壓迫鄰近的縱隔器官組織，如上腔靜脈、無(wú)名靜脈、肺動(dòng)脈、氣管、支氣管、肺、左側(cè)喉返神經(jīng)等。如動(dòng)脈瘤穿破入肺動(dòng)脈或體循環(huán)靜脈則形成動(dòng)靜脈瘺，由于分流量很大，可產(chǎn)生心力衰竭而導(dǎo)致死亡。主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤亦可穿破入心包腔、胸膜腔、氣管、支氣管而產(chǎn)生急性心臟壓塞或致死性出血。
【臨床表現(xiàn)】 返回
主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤壓迫鄰近的縱隔器官組織可產(chǎn)生呼吸困難、喘鳴、咳嗽、咯血、胸痛和聲音嘶啞等癥狀。上腔靜脈受壓迫則呈現(xiàn)頭面部和上肢靜脈怒張，左無(wú)名靜脈受壓迫則左上肢和左側(cè)頸靜脈怒張擴(kuò)大，左上肢靜脈壓高于右上肢。體格檢查可發(fā)現(xiàn)前胸上部異常搏動(dòng)和心臟雜音。左側(cè)聲帶麻痹，有時(shí)呈現(xiàn)充血性心力衰竭的體征。胸部Ｘ線檢查顯示上縱隔搏動(dòng)性塊影，計(jì)算機(jī)斷層攝片有助于判明動(dòng)脈瘤內(nèi)是否含有血栓。主動(dòng)脈造影不但可以顯示動(dòng)脈瘤，明確診斷，并可判明動(dòng)脈瘤的范圍，以及頭臂動(dòng)脈分支是否受累。50歲以上病例尚需作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，以明確是否并有冠心病。
