胰島疾病:糖尿病,胰島細(xì)胞瘤

　　糖尿�。╠iabetes mellitus）是由于胰島素缺乏或（和）胰島素的生物效應(yīng)降低而引起的代謝障礙，為以持續(xù)的血糖升高和出現(xiàn)糖尿?yàn)橹髡鞯某Ｒ姴�，發(fā)病率為1％～2％。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　糖尿病依病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性糖尿病是由于炎癥、腫瘤、手術(shù)等已知疾病造成胰島廣泛破壞，或由于其他內(nèi)分泌的異常影響胰島素的分泌所導(dǎo)致的糖尿病。日常所稱糖尿病乃指原發(fā)性糖尿病，按其病因、發(fā)病機(jī)制、病變、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的不同可分為以下兩種。

　�。ㄒ唬┮葝u素依賴型糖尿病

　　胰鳥素依賴型糖尿�。╥nsulin-dependent diabetes mellitus，IDDM）又稱Ⅰ型糖尿病，占糖尿病的10％～20％，患者多為青少年，發(fā)病時(shí)年齡小于20歲，胰島B細(xì)胞明顯減少，血中胰島素明顯降低，易合并酮血癥甚至昏迷，治療依賴胰島素。目前認(rèn)為其發(fā)病是在遺傳易感性素質(zhì)的基礎(chǔ)上，胰島感染了病毒（如腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒及柯薩奇B₄病毒等）或受毒性化學(xué)物質(zhì)（如吡甲硝苯脲等）的影響，使胰島B細(xì)胞損傷，釋放出致敏蛋白，引起自身免疫反應(yīng)（包括細(xì)胞免疫及體液免疫），導(dǎo)致胰島的自身免疫性炎癥，進(jìn)一步引起胰島B細(xì)胞嚴(yán)重破壞。

　　遺傳易感性素質(zhì)的主要根據(jù)是：一卵性雙生的一方得病，50％的另一方也得�。慌cHLA類型有明顯關(guān)系，在中國此型患者中DR3及DR4的分布頻率明顯增加，有人統(tǒng)計(jì)HLA-DR3或DR4的人群患此病的危險(xiǎn)性比其他人高5～7倍。這些人存在免疫缺陷，一方面對病毒的抵抗力降低，另一方面抑制性T細(xì)胞的功能低下，易發(fā)生自身免疫反應(yīng)（參閱本章毒性甲狀腺腫）。

　　自身免疫反應(yīng)的主要根據(jù)是：患者早期胰島中有大量淋巴細(xì)胞浸潤（胰島炎），其中包括CD4⁺T細(xì)胞，與Ⅰ型糖尿病動物模型所見一致，從Ⅰ型糖尿病動物中提取的CD4⁺T細(xì)胞轉(zhuǎn)移給正常動物可引發(fā)該�。�90％患者發(fā)病后一年內(nèi)血中可查出抗胰島細(xì)胞抗體；10％的患者同時(shí)患有其他自身免疫性疾病。

　�。ǘ�）非胰島素依賴型糖尿病

　　非胰島素依賴型糖尿病（non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM）又稱Ⅱ型糖尿病，發(fā)病年齡多在40歲以上，沒有胰島炎癥，胰島數(shù)目正常或輕度減少。血中胰島素開始不降，甚至增高，無抗胰島細(xì)胞抗體，無其他自身免疫反應(yīng)的表現(xiàn)。本型雖然也有家族性，一卵性雙生同時(shí)發(fā)病者達(dá)90％以上，但未發(fā)現(xiàn)與HLA基因有直接聯(lián)系。其發(fā)病機(jī)制不如Ⅰ型糖尿病清楚，一般認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致。

　　肥胖是本型發(fā)生的重要因素，患者85％以上明顯肥胖，只要減少進(jìn)食，降低體重，血糖就可下降，疾病就可得到控制。引起發(fā)病有兩個重要環(huán)節(jié)：①胰島素相對不足及分泌異常。長期高熱量食物，刺激胰島B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，但與同樣肥胖的非糖尿病者相比，血中胰島素水平較低，因此胰島素相對不足。此外對葡萄糖等刺激，胰島素早期呈現(xiàn)延緩反應(yīng)，說明胰島B細(xì)胞本身也有缺陷。長期過度負(fù)荷可使胰島B細(xì)胞衰竭，因此本病晚期可有胰島素分泌絕對缺乏，不過遠(yuǎn)比Ⅰ型為輕。②組織胰島素抵抗，脂肪細(xì)胞越大對胰島素就越不敏感，脂肪細(xì)胞及肌細(xì)胞的胰島素受體減少，故對胰島素反應(yīng)差，這是高胰島素血癥引起胰島素受體負(fù)調(diào)節(jié)的表現(xiàn)；此外營養(yǎng)物質(zhì)過剩的細(xì)胞還存在胰島素受體后缺陷（defect of postreceptor signaling by insulin），使葡萄糖及氨基酸等不能通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，事實(shí)上營養(yǎng)過剩的細(xì)胞（也包括肝細(xì)胞及肌細(xì)胞）已失去正常處理血液中營養(yǎng)物質(zhì)的能力。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供

　　非肥胖型Ⅱ型糖尿病患者對葡萄糖早期胰島素反應(yīng)比肥胖型患者更差，提示胰島B細(xì)胞缺陷更嚴(yán)重，同時(shí)組織也呈胰島素抵抗，其原因不明，可能與基因異常有關(guān)。

　　糖尿病患者在臨床上不僅呈糖代謝障礙，也有脂肪及蛋白代謝障礙。胰島素的不足（絕對或相對）及組織胰島素抵抗使葡萄糖利用及糖原合成減少，導(dǎo)致高血糖。血糖超過腎閾值則出現(xiàn)尿糖及高滲性利尿（多尿）。這將引起水及電解質(zhì)的丟失，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水減少，故患者出現(xiàn)口渴。由于營養(yǎng)物質(zhì)得不到利用，患者食欲常增強(qiáng)，而體重卻減輕（主要見于Ⅰ型及嚴(yán)重的Ⅱ型糖尿�。�。

　　在胰島素嚴(yán)重缺乏情況下（見于Ⅰ型糖尿�。�，蛋白及脂肪分解代謝增強(qiáng)而生成氨基酸及脂肪酸，氨基酸在肝內(nèi)作為糖異生的原料被利用，而脂肪酸則在肝內(nèi)氧化生成酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮），出現(xiàn)酮血癥（ketonemia）及酮尿癥（ketonuria），前者可導(dǎo)致糖尿病昏迷。部分患者胰島A細(xì)胞分泌的高血糖素（glucagon）增高，能加速脂肪酸的氧化。

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