感染性疾病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,急性化膿性腦膜炎,腦膿腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病,狂犬病)

　　（二）腦膿腫

　　病因

　　腦膿腫的致病菌既往以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等需氧菌為多見(jiàn)，近年來(lái)厭氧菌屬之鏈球菌，無(wú)芽胞革蘭陰性菌，類桿菌等亦成為常見(jiàn)的致病菌。

　　感染途徑

　　1．直接蔓延病菌通過(guò)顱骨骨折傷口或局部感染灶直接蔓延至腦而引起的腦膿腫，其中常見(jiàn)的局部感染灶為中耳炎、乳突炎和鼻竇炎。頭皮炎癥有時(shí)也可成為感染源。抗菌素廣泛應(yīng)用以來(lái)，上述病灶的發(fā)病率已顯著下降，腦膿腫來(lái)源于直接蔓延感染者也明顯減少。

　　2．血源性感染病菌來(lái)自體內(nèi)感染灶（肺膿腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）經(jīng)血流至腦而引起腦膿腫。特別值得注意的是在紫紺性先天性心臟病患者中，腦膿腫的發(fā)生率較高，這一情況可能與左右心之間短路的存在以及肺過(guò)濾細(xì)菌的作用不良有關(guān)。

　　病理變化

　　腦膿腫的部位與數(shù)目因感染途徑不同而異。一般由局部炎癥灶直接蔓延所致的腦膿腫常為單個(gè)，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）腦膿腫多見(jiàn)于顳葉或小腦；鼻竇（額竇）炎引起的腦膿腫多見(jiàn)于額葉。血源性感染所致者常為多發(fā)性，可分布于大腦各部。

　　腦膿腫的發(fā)展規(guī)律和形態(tài)與全身其它器官的膿腫相似。急性膿腫發(fā)展迅速，境界不清，無(wú)包膜形成，可向四周擴(kuò)大，甚至破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室，引起腦室積膿，可迅速致死。慢性膿腫邊緣毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞（源于血管壁）增生明顯，并伴有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，形成炎性肉芽組織和纖維包膜，境界清楚。膿腫周圍腦組織水腫明顯，并伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生（圖16-12）。

圖16-12 慢性腦膿腫

右側(cè)顳葉的腦膿腫與側(cè)腦室相通

　　臨床病理聯(lián)系

　　腦膿腫的臨床表現(xiàn)主要有兩個(gè)方面：

　　1．顱內(nèi)壓升高由于膿腫占位性效應(yīng)及其周圍明顯的腦水腫所致，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，小兒前囟飽滿。

　　2．局灶性癥狀局部腦組織破壞可引起相應(yīng)的功能障礙，臨床表現(xiàn)按病變部位而異，如大腦膿腫可引起半癱、抽搐，小腦膿腫可引起共濟(jì)失調(diào)等。

　　結(jié)局

　　膿腫小，治療及時(shí)，病灶可被完全吸收而消散。膿腫大，發(fā)展迅速，可引起顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后果嚴(yán)重。如膿腫破裂引起腦室炎和腦膜炎，其后果嚴(yán)重，�？芍滤�，如及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和抗菌治療，可使死亡率減少到20％以下。

　　二、病毒性疾病

　　引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病的病毒種類繁多，病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應(yīng)，故腦脊液中亦可有多少不等的炎性細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病發(fā)病前，臨床上可有原發(fā)感染的前驅(qū)癥狀，如脊髓灰質(zhì)炎時(shí)的非特異性胃腸炎；有的前驅(qū)癥狀不明顯，如多灶性白質(zhì)腦病。

　　基本病變

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病有以下幾種基本變化：

　�。�1）炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：以淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞為主，常環(huán)繞血管形成血管套（圖16-13）。

圖16-13 血管套

血管周圍有炎性細(xì)胞環(huán)繞

　�。�2）膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：這是病毒性腦炎的特征性病變之一。由小膠質(zhì)細(xì)胞和（或）星形膠質(zhì)細(xì)胞增生所致（圖16-14）。

圖16-14 膠質(zhì)結(jié)節(jié)

局部小膠質(zhì)細(xì)胞增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)

　　（3）包含體形成：多位于神經(jīng)細(xì)胞核中，呈圓形，嗜酸性染色，周圍有空暈，核仁被擠向一側(cè)（如單純皰疹病毒包含體）；有的位于胞漿中（如狂犬病Negri小體）。在各種包含體中只有Negri小體具有確診意義。除神經(jīng)元外，有些病毒（如進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的乳多泡病毒）可在少突膠質(zhì)細(xì)胞核中形成包含體。

　�。�4）病變的定位：某種病毒對(duì)特定的神經(jīng)元有一定的親和性，故病變的定位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病中是一種較突出的現(xiàn)象，如脊髓灰質(zhì)炎病毒之與脊髓前角神經(jīng)元，狂犬病病毒之與海馬回神經(jīng)元，單純皰疹病毒之與顳葉神經(jīng)元等。定位的機(jī)制不明，可能與細(xì)胞表面受體有關(guān)。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染可借血和（或）腦脊液中抗體、病變組織中病毒顆粒（電鏡觀察）、特異性病毒抗原（免疫組化法）以及病毒核酸片斷（原位分子雜交及多聚酶鏈反應(yīng)等）的檢出予以確診。

　　在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病中最主要的舉例如下：

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