血吸蟲病（schistosomiasis）( 尾蚴性皮炎蟲卵結(jié)節(jié))

　　根據(jù)1972年在湖南長沙馬王堆一號墓出土的西漢女屍及1975年在湖北江陵出土的西漢男尸內(nèi)皆發(fā)現(xiàn)有大量典型血吸蟲卵的事實，證明在2100多年前我國已有血吸蟲病的流行。本病在我國主要流行于長江流域及其以南的十三個省市的廣大水稻作物地區(qū)，尤以江蘇、浙江、安徽、湖北、湖南、江西等省及上海市效較為嚴(yán)重。過去本病流行猖獗，對廣大勞動人民的健康危害極大。新中國成立后，積極發(fā)展了防治工作，廣東、廣西、福建、江蘇和上海等五個省市和全國270多個縣已基本消滅了血吸蟲病。

　　病因及感染途徑

　　日本血吸蟲的生活史可分為蟲卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童蟲及成蟲等階段。成蟲以人體或其他哺乳動物如狗、貓、豬、牛及馬等為終宿主，自毛蚴至尾蚴的發(fā)育繁殖階段以釘螺為中間宿主。

　　血吸蟲蟲卵隨同病人或病畜的糞便排入水中，卵內(nèi)的毛蚴成熟孵化，破殼而出，以后鉆入釘螺體內(nèi)，經(jīng)過母胞蚴及子胞蚴階段后，大量尾蚴發(fā)育成熟，并游動于水中。當(dāng)人畜與疫水接觸時，尾蚴借其頭腺分泌的溶組織酶作用和其肌肉收縮的機(jī)械運動，很快鉆入皮膚（或粘膜）并脫去尾部變?yōu)橥�蟲。童蟲經(jīng)小靜脈或淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)，再經(jīng)右心而到達(dá)肺。以后由肺的毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈而入大循環(huán)向全身散布。只有進(jìn)入腸系膜靜脈的童蟲，才能繼續(xù)發(fā)育為成蟲，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可發(fā)育為成蟲，雌雄成蟲交配后即可產(chǎn)卵。蟲卵隨門靜脈血流順流到肝，或逆流入腸壁而沉著在組織內(nèi)，約經(jīng)11天左右逐漸發(fā)育為成熟蟲卵，內(nèi)含毛蚴。腸壁內(nèi)的蟲卵可破壞腸粘膜而進(jìn)入腸腔，并隨糞便排出體外，再重演生活周期。蟲卵在組織內(nèi)的壽命約為21天左右。雌雄合抱的成蟲在人體內(nèi)的壽命一般為3～4年。

　　病變和發(fā)病機(jī)制

　　血吸蟲發(fā)育階段中的尾蚴、童蟲及成蟲、蟲卵等均可引起病變，但以蟲卵引起的病變最嚴(yán)重，危害也最大。

　　1．尾蚴及童蟲引起的病變

　�。�1）尾蚴性皮炎：尾蚴侵入皮膚后，可引起皮膚的炎癥反應(yīng)，稱為尾蚴性皮炎（cercarial dermatitis）。多發(fā)生于重復(fù)感染的患者，一般在尾蚴鉆入皮膚后數(shù)小時至2～3日內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為紅色小丘疹，奇癢，經(jīng)數(shù)日后可自然消退。鏡下見真皮充血、出血及水腫，起初有中性及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，以后主要為密集的單核細(xì)胞浸潤。

　　目前認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制主要與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。動物實驗證明，轉(zhuǎn)移感染小鼠的淋巴細(xì)胞給正常小鼠，再接種尾蚴，經(jīng)1～2天，局部童蟲周圍有單核細(xì)胞浸潤。在反應(yīng)早期可能有抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)參與。

　�。�2）肺部病變：童蟲移行到肺時，部分可穿破肺泡壁毛細(xì)血管，游出到肺組織中，引起點狀出血及白細(xì)胞浸潤（約在感染后1～2天）并可有血管炎改變，但病變一般輕微而短暫。

　　童蟲經(jīng)大循環(huán)移行到其他器官時也可引起與肺類似的改變。

　　童蟲所引起的各器官點狀出血除與童蟲的機(jī)械作用有關(guān)外，還與其代謝產(chǎn)物或蟲體死亡后蛋白分解產(chǎn)物所致人體組織的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

　　宿主感染血吸蟲后得到獲得性免疫，對再感染產(chǎn)生不同程度的抵抗力。其機(jī)制為抗體依賴、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)，由IgE或IgG2a抗體，巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等參與。主要作用于表面有抗原表達(dá)的幼齡童蟲，嗜酸性粒細(xì)胞有IgG和IgE的Fc受體，當(dāng)抗體包被童蟲后其Fc段與Fc受體結(jié)合，并使嗜酸性粒細(xì)胞粘附在童蟲表面且脫顆粒，釋出細(xì)胞毒性物質(zhì)，而起殺傷作用。巨噬細(xì)胞也是非常重要的效應(yīng)細(xì)胞。

　　2．成蟲引起的病變 血吸蟲在門靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育成熟后，其代謝產(chǎn)物可使機(jī)體發(fā)生貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增多、脾腫大、靜脈內(nèi)膜炎及靜脈周圍炎等。在肝、脾的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)，常見有黑褐色血吸蟲色素沉著，是成蟲吞食紅細(xì)胞后，在蟲體內(nèi)珠蛋白酶作用下，使血紅蛋白分解而形成的一種血紅素樣色素，同樣的色素也見于成蟲的腸道內(nèi)�；畹某上x本身在靜脈內(nèi)不引起宿主反應(yīng)，其解釋是成蟲的表膜內(nèi)含有宿主的抗原，被宿主認(rèn)為是“自我”組織而逃避了免疫攻擊。成蟲死亡后，多在肝內(nèi)分解，產(chǎn)生毒性，可引起明顯的靜脈炎和靜脈周圍炎。死亡蟲體周圍組織壞死，大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成嗜酸性膿腫，與血絲蟲成蟲死亡后引起的變化相似。

　　3．蟲卵引起的變化 蟲卵沉著所引起的損害是最主要的病變，蟲卵除主要沉著于乙狀結(jié)腸和直腸壁以及肝外，也常見于回腸末段、闌尾及升結(jié)腸等處。肺、腦等其他器官有時也可見到。未成熟的蟲卵所引起的病變輕微；含毛蚴的成熟蟲卵往往引起蟲卵結(jié)節(jié)形成。按其病變發(fā)展過程可分為急性蟲卵結(jié)節(jié)和慢性蟲卵結(jié)節(jié)兩種。

　　（1）急性蟲卵結(jié)節(jié)：肉眼觀為灰黃色、粟粒至綠豆大（0.5～4mm）的小結(jié)節(jié)。鏡下見結(jié)節(jié)中央常有1～2個成熟蟲卵，也偶可多達(dá)20個以上。這些成熟蟲卵的卵殼上附有放射狀嗜酸性的棒狀體，也稱為Hoeppli現(xiàn)象，用免疫熒光法已證實為抗原抗體復(fù)合物。蟲卵周圍是一片無結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物質(zhì)及大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。因其病變類似膿腫，故也稱為嗜酸性膿腫（圖19-5）。在壞死組織中可混雜多數(shù)菱形或多面形屈光性蛋白質(zhì)晶體，即Charcot-Leyden結(jié)晶，系嗜酸性粒細(xì)胞的嗜酸性顆�；ハ嗳诤隙�成。隨后蟲卵周圍產(chǎn)生肉芽組織層，其中有以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，還有單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞。隨著病程的發(fā)展，肉芽組織層逐漸向蟲卵結(jié)節(jié)中央生長，并出現(xiàn)圍繞結(jié)節(jié)呈放射狀排列的類上皮細(xì)胞層。類上皮細(xì)胞層逐漸加寬，嗜酸性粒細(xì)胞顯著減少，構(gòu)成晚期急性蟲卵結(jié)節(jié)（圖19-6），這是向慢性蟲卵結(jié)節(jié)發(fā)展的過渡階段。

圖19-5 肝血吸蟲病之急性蟲卵結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)中心有一成熟蟲卵，卵殼表面可見放射狀物質(zhì)，周圍廣泛壞死伴大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤

圖19-6 血吸蟲病之晚期急性蟲卵結(jié)節(jié)

壞死區(qū)及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤范圍縮小，其周圍出現(xiàn)放射狀排列的類上皮細(xì)胞層

　�。�2）慢性蟲卵結(jié)節(jié)：急性蟲卵結(jié)節(jié)經(jīng)10余天后，蟲卵內(nèi)毛蚴死亡，壞死物質(zhì)逐漸被吸收，蟲卵破裂或鈣化，其周圍除類上皮細(xì)胞外，出現(xiàn)異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，形態(tài)上似結(jié)核結(jié)節(jié)，故稱為假結(jié)核結(jié)節(jié)（圖19-7）。少數(shù)蟲卵結(jié)節(jié)一開始即為假結(jié)核結(jié)節(jié)，而不經(jīng)過急性蟲卵結(jié)節(jié)階段。最后，假結(jié)核結(jié)節(jié)中的類上皮細(xì)胞為纖維母細(xì)胞代替，并產(chǎn)生膠原纖維，使結(jié)節(jié)纖維化。其中央的卵殼碎片及鈣化的死卵可長期存留。

圖19-7 血吸蟲病之慢性蟲卵結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)中央有破裂和鈣化的蟲卵，其周圍有類上皮細(xì)胞和異物巨細(xì)胞，形成假結(jié)核結(jié)節(jié)

　　目前認(rèn)為蟲卵結(jié)節(jié)的形成主要是由T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果。誘發(fā)蟲卵結(jié)節(jié)的抗原來自成熟蟲卵中毛蚴所分泌的可溶性卵抗原（soluble egg antigen，SEA），是一種含蛋白質(zhì)、糖蛋白、多糖和酶的異質(zhì)性混合物，其糖蛋白中的某些成分，如MSA，gp-2是引起蟲卵肉芽腫的主要抗原。活毛蚴分泌的抗原，透過卵殼上的微孔，持續(xù)穩(wěn)定地釋出，使機(jī)體致敏。經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬、加工的抗原，傳遞給輔助性T細(xì)胞（T_H），致敏的T_H產(chǎn)生多種淋巴因子，如巨噬細(xì)胞激活因子（MAF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等，引起巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等聚集于蟲卵周圍而形成蟲卵肉芽腫。實驗證明淋巴細(xì)胞或抗巨噬細(xì)胞的血清、細(xì)胞免疫抑制藥物等均能抑制致敏小鼠蟲卵肉芽腫的形成。新生期摘除胸腺的小鼠和先天性無胸腺裸鼠體內(nèi)形成的蟲卵肉芽腫均較對照組小。致敏小鼠和感染小鼠的淋巴細(xì)胞可將致敏被動地轉(zhuǎn)移給受體小鼠，這些都說明T細(xì)胞在蟲卵肉芽形成過程中起重要作用。除細(xì)胞免疫外，在急性蟲卵結(jié)節(jié)形成過程中，毛蚴分泌的SEA刺激宿主產(chǎn)生抗體，在蟲卵周圍形成免疫復(fù)合物，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)亦可能參與蟲卵結(jié)節(jié)的形成。

　　這種肉芽腫的形成是宿主對蟲卵的一種免疫應(yīng)答，使蟲卵變性、破壞、被吞噬和清除，還可以隔離和中和蟲卵釋放的抗原及毒性物質(zhì)，起局部免疫屏障作用。另一方面，在早期肉芽腫內(nèi)即可測出纖維連結(jié)蛋白（FN），體外培養(yǎng)的肉芽腫能分泌纖維母細(xì)胞生長因子（FGF），說明蟲卵結(jié)節(jié)能破壞宿主正常組織并導(dǎo)致器官纖維化。

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