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一  視診：
        
I  心前區(qū)隆起（precardial bulge)

        概念：當(dāng)胸骨下段和胸骨左緣第3-5肋骨及
                    肋間隙的局部隆起時(shí)稱心前區(qū)隆起。
        形成原因：胸廓骨骼尚未發(fā)育完善和定型
                          之前，已患有心臟病，因肥大的
                         右心室收縮期不斷撞擊前胸壁，久而久之使心前區(qū)隆起。
        意義：多見(jiàn)于伴右室肥大的先心病，如法四,肺動(dòng)脈口狹窄等。過(guò)去也可見(jiàn)于兒童
                    期起病的風(fēng)濕性心瓣膜病，現(xiàn)已很少見(jiàn)。還可見(jiàn)于: 分流量大的房缺（ASD),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA),先天性二尖瓣狹窄（CMS)
     
 II  心尖搏動(dòng)（apical impulse)
      概念：是心臟收縮時(shí)，心尖內(nèi)側(cè)的一部左心室未被肺遮蓋的部分)沖擊心前區(qū)左前下方胸壁引起的局部向外搏動(dòng)。
    位置： 正常人心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm處
    范圍：直徑2~2.5cm 
心尖搏動(dòng)位置的改變
  生理?xiàng)l件下：體位、體型、妊娠等對(duì)心
                           尖搏動(dòng)位有一定影響。
  病理因素包括：
      1  心臟疾�。鹤笫以龃螅笙伦笫以龃螅�
                              左移
                              左位心：位于左鎖骨體線
                                              內(nèi)第5肋間。
   
     2  胸部疾�。�胸腔積液或氣胸：擠向健側(cè)
                  肺不張，胸膜粘連：拉向患側(cè)
                  心包縱隔胸膜粘連：不受體位影響。
  3  腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等使膈肌上推，心尖搏動(dòng)上移。

心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱 及范圍改變： 除胸壁厚度外，主要受心臟搏動(dòng)力度影響。

         搏動(dòng)增強(qiáng)， 如：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲 亢、充血時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)。
             病理情況下：左室肥大時(shí)：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍增大（直徑>2cm)
                           心肌炎時(shí)： 搏動(dòng)減弱、彌散
      心包積液、胸腔積液、肺氣腫時(shí)：心尖搏 動(dòng)減弱或消失。
  負(fù)性心尖搏動(dòng) : 亦稱“回縮”（retraction),可能與心臟搏動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)位方向改變或局部牽拉有關(guān)，
    心臟在收縮期不是向外膨出（outward),而是向里回縮或“內(nèi)陷”（inward)。
           可見(jiàn)于：粘連性性心包炎。
  
III  心前區(qū)異常搏動(dòng)
胸骨左緣異常搏動(dòng)： 2、3、4肋間（心前區(qū))
 3、4肋間： 右室肥大
     2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū))：肺動(dòng)脈高壓
    
 2、劍突下搏動(dòng)
       肺氣腫或其他原因引起的右室肥大，
                                        吸氣時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)。
        腹主動(dòng)脈搏動(dòng)吸氣時(shí)搏動(dòng)減弱。
    3、其他部位搏動(dòng)
         如，胸骨上凹搏動(dòng)或隆起：
                  主動(dòng)脈弓（或升主動(dòng)脈)瘤
   二、觸診（palpation)
         1   觸診與視診的關(guān)系
                      在胸壁觸膜到的心臟跳動(dòng)，
                                 比視診更準(zhǔn)確。
         2   觸診方法
         3   觸診內(nèi)容-----
   心尖搏動(dòng)
           抬舉性搏動(dòng)（lift impulse)
           指心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，觸診時(shí)可使指端抬起片刻（滯留感)，搏動(dòng)范圍也增大，對(duì)左室肥厚的判斷意義可能比X線，心電圖更敏感。
          震顫（thrill)
    概念：用手觸知的一神細(xì)微的震動(dòng)感，亦稱貓喘。實(shí)際上是用手觸膜到的心血管雜音，是器              質(zhì)性心臟病的特征。
 產(chǎn)生機(jī)理：由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或從異常通道流至較寬廣的部位，產(chǎn)生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)，并傳至胸壁所至。
意義：根據(jù)震顫的部位可了解病變的部位，所以有很重要的臨床意義。

     
          表            心前區(qū)震顫的臨床意義
時(shí)期                 部位                            常見(jiàn)疾病
收縮期       胸骨右緣第2肋間                主動(dòng)脈瓣狹窄
             胸骨左緣第2肋間                 肺動(dòng)脈瓣狹窄
             胸骨左緣第3－4肋間           室間隔缺損
舒張期          心尖部                       二尖瓣狹窄
連續(xù)性       胸骨左緣第2肋間                動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
 

    3  心包摩擦感（pericardial friction rub)     
           相當(dāng)于心包摩擦音，當(dāng)心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，由于心包表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，兩層粗糙的心包膜互相摩擦，產(chǎn)生振動(dòng)，傳到胸壁，在心前區(qū)可觸到一種連續(xù)的震動(dòng)感，即心包摩擦感。
           胸骨左緣第4肋間易觸及，坐位或呼氣末更明顯。心包摩擦感多為雙相，但以收縮期更明顯。

  4  常見(jiàn)的血管觸診
            異常動(dòng)脈血管的搏動(dòng)（pulse)是心血管體檢的重要組成之一。
           一般以示指、中指、無(wú)名指指腹平放于待測(cè)的淺表動(dòng)脈處。
            觀察內(nèi)容有速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、波形等。
臨床較常見(jiàn)的異常脈搏
 
水沖脈（water  hammer  pulse)

     特點(diǎn)      脈搏驟起驟落，急促而有力。
     檢查     以手掌緊握患者手的腕掌面，將
                 該手腕高舉過(guò)頭，以便感受患者
                 橈動(dòng)脈急促有力的沖擊。
    見(jiàn)于      主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動(dòng)脈
                導(dǎo)管未閉等。
       

交替脈（pulsus alternans)

    特點(diǎn)     節(jié)律正常但脈搏強(qiáng)度交替出現(xiàn)。
                 可能與心肌收縮無(wú)力有關(guān)。
    見(jiàn)于     重度高血壓，冠心病，右心衰竭，   
                 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。測(cè)血壓時(shí)脈 
                 搏間可多5-30mmng的壓力變化。
    檢查      患者坐位并將手腕平舉到達(dá)肩水
                  平時(shí)易于捫及。
  
 奇脈（paradoxical pulse)

    特點(diǎn)    指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，呼氣終
                末時(shí)增強(qiáng)的現(xiàn)象， 測(cè)血壓時(shí)可見(jiàn)吸氣時(shí)
                 收縮壓比呼 氣時(shí)下降10mmHg以上。
   產(chǎn)生機(jī)理：主要與左心室的搏出量變化有關(guān)。
                 吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，使肺循環(huán)血容
                 量明顯增加，若心臟由于舒張明顯受限，
                 使右心回流不能相應(yīng)增加，使肺靜脈回
                 流減少，于是，左心排出量減少。

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