二、實體器官移植排斥反應的病理改變

    實體器官移植排斥反應按形態(tài)變化及發(fā)病機制的不同有超急性排斥反應、急性排斥反應和慢性排斥反應三類。茲以腎移植中各類排斥反應的病理變化為例加以說明。類似的變化亦可見于其他組織、器官的移植。

    （一）超急性排斥反應

    一般于移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)。本型反應的發(fā)生與受者血循環(huán)中已有供體特異性HLA 抗體存在，或受者、供者ABO血型不符有關(guān)。本質(zhì)上屬111型變態(tài)反應，以廣泛分布的急性小動脈炎、血栓形成和因而引起的組織缺血性壞死為特征�，F(xiàn)因術(shù)前已廣泛采用了組織交叉配型，故本型已屬少見。
    移植腎肉眼觀表現(xiàn)為色澤迅速由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花斑狀外觀。
    鏡下表現(xiàn)為廣泛的急性小動脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。

    （二）急性排斥反應

    較常見，在未經(jīng)治療者此反應可發(fā)生在移植后數(shù)天內(nèi)；而經(jīng)免疫抑制治療者，可在數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生。此種排斥反應可 以細胞免疫為主，主要表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)單個核細胞浸潤；也可以體液免疫為主，以血管炎為特征；有時兩種病變一可同時看到。
    1、細胞型排斥反應常發(fā)生在移植后數(shù)月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的移植腎功能衰竭。鏡下，一可見腎間質(zhì)明顯水腫伴以CD4+和CD8+T細胞為主的單個核細胞浸潤。腎小球及腎小管周圍毛細血管中有大量單個核細胞，可侵襲腎小管壁，引起局部腎小管壞死（圖
10-6）。
    2、血管型排斥反應主要為抗體介導的排斥反應�？贵w及補體的沉積引起血管損傷，隨后出現(xiàn)血栓形成及相應部位的梗死。此型更常出現(xiàn)的是亞急性血管炎，表現(xiàn)為成纖維細胞、肌細胞和泡沫狀巨噬細胞增生所引起的內(nèi)膜增厚，常導致管腔狹窄或閉塞（圖10-7）。

    （三）慢性排斥反應

    慢性排斥反應乃由急性排斥反應延續(xù)發(fā)展而成，常表現(xiàn)為慢性進行性的移植器官損害，其突出病變是血管內(nèi)膜纖維化，引起管腔嚴重狹窄（圖 10- 8），從而導致腎缺血，其形態(tài)表現(xiàn)為腎小球毛細血管拌萎縮、纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質(zhì)除纖維化外尚有
單核細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤。

    三、骨髓移植排斥反應的病理改變

    骨髓移植可糾正受者造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的不可逆的嚴重疾病，目前已應用于造血系統(tǒng)腫瘤、再生障礙性貧血、免疫缺陷病和某些非造血系統(tǒng)腫瘤等疾病。骨髓移植所面臨的兩個主要問題是移植物抗宿主�。℅VHD）和移植排斥反應。
    GVHD可發(fā)生于具有免疫活性細胞或其前體細胞的骨髓移植人由于原發(fā)性疾病或因采用藥物、放射線照射而導致免疫功能缺陷的受者體內(nèi)。當其接受骨髓移植后，來自于供者骨髓的免疫活性細胞可識別受者組織并產(chǎn)生免疫應答，使CD4+和CD8+T細胞活化，導致受者組織損害。GVHD可分為急性、慢性兩種。急性GVHD一般在移植后3個月內(nèi)發(fā)生，可引起肝、皮膚和腸道上皮細胞壞死。肝小膽管破壞可導致黃疽；腸道粘膜潰瘍可導致血性腹瀉；皮膚損害主要表現(xiàn)為局部或全身性斑丘疹。慢性GVHD可以是急性GVHD的延續(xù)或在移植后3個月自然發(fā)生，其皮膚病變類似于硬皮病。GVHD為致死性并發(fā)癥，雖可在移植前通過HLA配型降低其排斥反應的強度，但不能徹底根除�？赡艿慕鉀Q途徑為去除供者骨髓中的T細胞，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此途徑雖可降低GVHD的發(fā)生率，卻使移植失敗和白血病復發(fā)的幾率增加�？磥矶喙δ躎細胞不僅可介導GVHD，也為移植物的存活及去除白血病細胞所必需。
    同種異體骨髓移植的排斥反應由宿主的T細胞和 NK細胞介導。T細胞介導的排斥反應機制與實體器官的排斥反應機制相同，而供體骨髓細胞因為不能與表達于NK細胞表面的宿主自身HLA-1分子特異性的抑制性受體結(jié)合，而被NK細胞直接破壞。

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