病理學(xué)部分（6版教材 P248—263）

      因5版教材刪除了《免疫病理》一章，但每年的考試大綱仍然有《免疫病理》方面的內(nèi)容，故將6版教材《免疫病理》一章的內(nèi)容介紹如下。
    免疫反應(yīng)是機(jī)體在進(jìn)化過程中所獲得的“識(shí)別自己、排除異己”的一種重要生理功能。在正常情況下，免疫系統(tǒng)通過細(xì)胞和體液免疫機(jī)制以抵抗外界人侵的病原生物、維持自身產(chǎn)！理平衡，以及消除突變細(xì)胞，起到保護(hù)機(jī)體的作用。但免疫反應(yīng)異常，無論是反應(yīng)過高或過低均能引起組織損害，導(dǎo)致疾病。本章著重?cái)⑹龀Ｒ姷膬悍N自身免疫性疾病、免疫缺陷病，以及器管和骨髓移植排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及病理變化。
                         
                                                           第一節(jié) 自身免疫性疾病

    自身免疫性疾�。╝utoimmune disease）是指由機(jī)體自身產(chǎn)生的抗體或致敏淋巴細(xì)胞破壞、損傷自身的組織和細(xì)胞成分，導(dǎo)致組織損害和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病。值得提出的是，自身抗體的存在與自身免疫性疾病并非兩個(gè)等同的概念，自身抗體可存在于無自身免疫性疾病的正常人特別是老年人，如抗甲狀腺球蛋白、胃壁細(xì)胞、細(xì)胞核DNA的抗體等。此外，受損或抗原性發(fā)生變化的組織可激發(fā)自身抗體的產(chǎn)生，如心肌梗死后，機(jī)體能產(chǎn)生相應(yīng)的抗心肌自身抗體，但此抗體并無致病作用，是一種繼發(fā)性自身免疫反應(yīng)。因此，要確定自身免疫性疾病的存在一般需要根據(jù)：①有自身免疫反應(yīng)的存在；②排除繼發(fā)性免疫反應(yīng)的可能；③排除其他病因的存在。

    一、自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制   

    免疫耐受性的終止和破壞是自身免疫病發(fā)生的根本機(jī)制。確切原因尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)。 

    （一）免疫耐受（immune tolerance）的丟失及隱蔽抗原的暴露
    通常機(jī)體對(duì)自身抗原是耐受的，即自身耐受（self tolerance）狀態(tài)。免疫耐受的機(jī)制十分復(fù)雜，根據(jù)T、B細(xì)胞的成熟程度不同，接觸的自身抗原的量不同，可通過卜述不同機(jī)制而獲得耐受狀態(tài)：①克隆消除（clonal deletion），未成熟或成熟的T, B細(xì)胞在中樞或
外周兔疫器官中接觸自身抗原，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性細(xì)胞克隆死亡并被除去；②克隆無變應(yīng)性（clonal anergy），在某些情況下，T, B細(xì)胞雖然仍有與抗原反應(yīng)的T細(xì)胞受體或膜免疫球蛋白表達(dá)，但對(duì)該抗原遞呈功能上呈無應(yīng)答或低應(yīng)答狀態(tài)；③T細(xì)胞外周抑制(peripheral suppression by T cell），抑制性T細(xì)胞抑制其他自身反應(yīng)性T細(xì)胞的功能。下列情況可導(dǎo)致失耐受：
    1、回避TH細(xì)胞的耐受
    許多自身抗原屬于一種半抗原和載體的復(fù)合體，其中B細(xì)胞識(shí)別的是半抗原的決定簇，T細(xì)胞識(shí)別的是載體的決定簇，引起免疫應(yīng)答時(shí)二種信號(hào)缺一不可，機(jī)體對(duì)這類抗原的耐受往往出現(xiàn)在相應(yīng)T 細(xì)胞處于克隆消除或克隆無變應(yīng)狀態(tài)。下述情況可導(dǎo)致免疫應(yīng)答的發(fā)生：①分子修飾：如果自身抗原被T細(xì)胞識(shí)別的載體部分經(jīng)過修飾，改變其構(gòu)造，則可被TH細(xì)胞克隆作為外來抗原識(shí)別，而具有對(duì)該抗原發(fā)生反應(yīng)潛能的B細(xì)胞一旦 獲得TH細(xì)胞的信號(hào)，就會(huì)分化、增殖，產(chǎn)生大量的自身抗體。這種情況可發(fā)生在藥物或微生物作用下，如使用某些藥物所導(dǎo)致的自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolyticanemia );②協(xié)同刺激分f（costimulatory molecule)表達(dá)：抗原特異性T細(xì)胞的激活需同時(shí)識(shí)別表達(dá)于抗原呈遞細(xì)胞的兩類分戶，即主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC)和協(xié)同刺激分子（如B7-1 和B7-2) o當(dāng)T細(xì)胞暴露于只表達(dá)自身抗原的體細(xì)胞時(shí)，表現(xiàn)為無反應(yīng)狀態(tài)。感染等可激活巨噬細(xì)胞表達(dá)協(xié)同刺激分子，同時(shí)呈遞自身抗原，從而導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化。
    2、交叉免疫反應(yīng)
    與機(jī)體某些組織抗原成分相同的外來抗原稱為共同抗原。由共同抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的共同抗體，可與相應(yīng)組織發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，引起免疫損傷。例如A組B型溶血性鏈球菌細(xì)胞壁的M蛋白與人體心肌纖維的肌膜有共同抗原，鏈球菌感染后，抗鏈球菌抗體可與心肌纖維發(fā)生交叉反應(yīng)，引起損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心肌炎。
    3、 TS細(xì)胞和TH細(xì)胞功能失衡
    Ts細(xì)胞和TH細(xì)胞對(duì)自身反應(yīng)性B細(xì)胞的調(diào)控作用十分重要，當(dāng)Ts細(xì)胞功能過低或TH細(xì)胞功能過度時(shí)，則可有多量白身抗體形成。系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus, SLE）小鼠模型的研究驗(yàn)證了這一結(jié)論。
    4、隱蔽抗原(sequestered antigen)釋放
    有些器官組織的抗原成分從胚胎期開始就與免疫系統(tǒng)隔離，成為隱蔽抗原，機(jī)體對(duì)這些組織、細(xì)胞的抗原成分無免疫耐受性。一旦由于外傷、 感染或其他原因使隱蔽抗原釋放，則可發(fā)生自身免疫反應(yīng)。例如一側(cè)眼球外傷后，可導(dǎo)致雙側(cè) 眼球發(fā)生交感性眼炎（sympathetic ophthalmitis）。

    （二）遺傳因素

    自身免疫性疾病的易感性與遺傳因素密切相關(guān)，下列事實(shí)可說明這一情況：①一些自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性溶血性貧血、自身免疫性甲狀腺炎等均具有家族史；②有些自身免疫病與HLA,特別是B類抗原相關(guān)。例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡與DR- DR,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與DR,, DR4,自身免疫性甲狀腺炎與DR,有關(guān)；③在轉(zhuǎn)基因大鼠可誘發(fā)自身免疫病。例如人類強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）與HLA-B27關(guān)系密切，將HLA-B27基因轉(zhuǎn)至大鼠，可導(dǎo)致轉(zhuǎn)基因大鼠發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎。HLA基因在白身免疫中的確切作用尚末完全清楚。其機(jī)制可能是HLA-Ⅱ類基因影響自身抗原向T細(xì)胞的呈遞過程。值得提出的是，HLA以 外的基因也與自身免疫病的易感性有關(guān)，其機(jī)制尚不清楚。

    （三）微生物因素

    各種微生物，包括細(xì)菌、支原體和病毒可導(dǎo)致自身免疫病的發(fā)生。其方式包括：①在微生物作用下自身抗原決定簇發(fā)生改變，或微生物抗原與組織的抗原結(jié)合形成復(fù)合抗原，從而回避TH細(xì)胞的耐受；②某些病毒（如EB病毒）和細(xì)菌產(chǎn)物可激活非特異性多克隆B細(xì)胞，從而產(chǎn)生自身抗體；③導(dǎo)致Ts細(xì)胞功能喪失；④存在自身抗原。
    此外，自身免疫性疾病多見于女性，提示女性激素一可能對(duì)某些自身免疫性疾病有促發(fā)作用。

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