安徽住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核資格審核表

姓 名

性別

學歷

（電子照片)

畢業(yè)院校

專業(yè)

身份證號

執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格證號

執(zhí)業(yè)范圍

工作醫(yī)院

培訓醫(yī)院

培訓學科

是否完成
輪轉培訓計劃

培訓情況 醫(yī),學.全在.線網(wǎng),站.搜集

輪轉科室

起止年月

是否完成
培訓計劃

輪轉科室

起止年月

是否完成
培訓計劃

培訓登記手冊是否合格

培訓過程考核是否合格

培訓基地初審意見：
我已審核該醫(yī)師的培訓登記手冊等相關材料，以上內(nèi)容來源于上述材料，內(nèi)容真實。

審核人簽名：
（單位公章)
年 月 日

市衛(wèi)生計生委復審意見：
我已審核該醫(yī)師的培訓登記手冊等相關材料，以上內(nèi)容來源于上述材料，內(nèi)容真實。

復審人簽名：
（單位公章)
年 月 日

省衛(wèi)生計生委審核：

通 過 □
不通過 □

審核人簽名：

年 月 日