安徽住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核資格審核表

姓 名

性別

學(xué)歷

（電子照片)

畢業(yè)院校

專業(yè)

身份證號(hào)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格證號(hào)

執(zhí)業(yè)范圍

工作醫(yī)院

培訓(xùn)醫(yī)院

培訓(xùn)學(xué)科

是否完成
輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃

培訓(xùn)情況 醫(yī),學(xué).全在.線網(wǎng),站.搜集

輪轉(zhuǎn)科室

起止年月

是否完成
培訓(xùn)計(jì)劃

輪轉(zhuǎn)科室

起止年月

是否完成
培訓(xùn)計(jì)劃

培訓(xùn)登記手冊(cè)是否合格

培訓(xùn)過程考核是否合格

培訓(xùn)基地初審意見：
我已審核該醫(yī)師的培訓(xùn)登記手冊(cè)等相關(guān)材料，以上內(nèi)容來(lái)源于上述材料，內(nèi)容真實(shí)。

審核人簽名：
（單位公章)
年 月 日

市衛(wèi)生計(jì)生委復(fù)審意見：
我已審核該醫(yī)師的培訓(xùn)登記手冊(cè)等相關(guān)材料，以上內(nèi)容來(lái)源于上述材料，內(nèi)容真實(shí)。

復(fù)審人簽名：
（單位公章)
年 月 日

省衛(wèi)生計(jì)生委審核：

通 過 □
不通過 □

審核人簽名：

年 月 日