安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核申請(qǐng)報(bào)名表（2016)
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基本信息 |
姓 名 |
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性別 |
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（電子照片) |
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身份證號(hào) |
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出生日期 |
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民族 |
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執(zhí)業(yè)資格 |
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執(zhí)業(yè)范圍 |
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取得執(zhí)業(yè) |
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手機(jī)號(hào)碼 |
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固定電話 |
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聯(lián)系地址 |
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培訓(xùn)信息 |
學(xué)員身份 |
單位人□ |
選派單位 |
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培訓(xùn)基地 |
醫(yī),學(xué).全在.線網(wǎng),站.搜集 |
培訓(xùn)學(xué)科 |
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培訓(xùn) |
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教育信息 |
臨床 |
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臨床最高學(xué)位 |
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畢業(yè)院校 |
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畢業(yè)專業(yè) |
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畢業(yè)證編號(hào) |
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畢業(yè)時(shí)間 |
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備注：此表須申報(bào)人員仔細(xì)核對(duì)后簽名確認(rèn)，一旦確認(rèn)不得更改。因此造成的不良結(jié)果自負(fù)。
申報(bào)人簽名： 日期： 年 月 日
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