中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學習人員)醫(yī)師資格考核申請表下載

姓名

性別

年齡

照片

身份證號碼

聯(lián)系方式（手機)

申報中醫(yī)疾病類別

代碼

申報中醫(yī)疾病分類名稱

代碼

工作單位或住址

一、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長的人員專長綜述提綱

1.醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述

2.醫(yī)術(shù)專長適應癥或適用范圍

3.醫(yī)術(shù)安全性

4.醫(yī)術(shù)有效性

5.醫(yī)術(shù)潛在的風險性及防范措施

6.能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)證明資料

二、中醫(yī)醫(yī)術(shù)淵源說明

1.接觸中醫(yī)時間

2.接觸中醫(yī)形式

3.學習或掌握的中醫(yī)典籍

4.主要中醫(yī)學術(shù)思想闡述

5.真實性承諾

本人對以上填寫內(nèi)容真實性，做出承諾，并自愿承擔其相應的法律責任。

承諾人簽名（并按指印)：

承諾時間： 年 月 日

三、傳統(tǒng)醫(yī)學師承醫(yī)師合同真實性

師承老師姓名

性別

出生年月

聯(lián)系方式

現(xiàn)工作單位或住址

師承老師學術(shù)方向

師承人現(xiàn)學術(shù)方向

師承關(guān)系確立時間

師承合同簽訂時間

跟師時間

自 年 月起至 年 月

師承人員跟師學習情況以及評價意見（師承指導老師填寫)

出師結(jié)論（師承指導老師填寫)

本人對以上填寫內(nèi)容真實性，做出承諾，并自愿承擔相應法律責任。

承諾人簽名（指印)：

承諾時間： 年 月 日

四、現(xiàn)場辨識中藥申報表

1

常用方劑

常用藥物

2

常用方劑

常用藥物

3

常用方劑

常用藥物

4

常用方劑

常用藥物

5

常用方劑

常用藥物

匯總

常用方劑共 方

常用藥物 味（不少于50種)，填入常用藥物表，以備現(xiàn)場辨識考核使用。

是否有毒性藥物 □ 否 ，□ 是。
如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。

（一)常用藥物表

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

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25

26

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28

29

30

31

32

33

34

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37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

（二)有毒藥物表

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

序
號

中藥
名稱

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

五、推薦證明材料（任選一項)

（1)縣級中醫(yī)藥主管部門證明

證明內(nèi)容：

簽字并蓋章
年 月 日

（2)所在居委會、村委會證明

證明內(nèi)容：

簽字并蓋章
年 月 日

縣級中醫(yī)藥主管部門意見

（初審意見)

審核人簽字

單位負責人簽字
（單位公章)
年 月 日

地市級中醫(yī)藥主管部門意見

（復審意見)

審核人簽字

單位負責人簽字
（單位公章)
年 月 日

省級中醫(yī)藥主管部門意見

（審核意見)

審核人簽字

單位負責人簽字
（單位公章)
年 月 日

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