天津市申報(bào)評(píng)審基層衛(wèi)生專業(yè)高級(jí)技術(shù)資格撰寫《全科病案管理分析報(bào)告》基本要求
“全科病案管理分析報(bào)告”是基層醫(yī)生申報(bào)人員在任職期間，對(duì)常見病、多發(fā)病患者，根據(jù)病情進(jìn)展進(jìn)行以人為中心、以健康為中心的全方位、全過程健康管理的醫(yī)學(xué)記錄和分析。基層醫(yī)生在患者管理過程中，能體現(xiàn)“全人照顧”的綜合性、系統(tǒng)性臨床思維，體現(xiàn)綜合性、整體性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性、預(yù)防性的全科醫(yī)療服務(wù)鮮明特色。
報(bào)告一般是典型個(gè)案病例全科醫(yī)療分析報(bào)告。包括基層主要慢性病患者的早期篩查、診斷處理、健康指導(dǎo)、轉(zhuǎn)會(huì)診以及應(yīng)急處理等全程管理記錄。應(yīng)體現(xiàn)報(bào)告人在任現(xiàn)職期間解決全科醫(yī)學(xué)專業(yè)較復(fù)雜健康問題和較高業(yè)務(wù)水平的書面報(bào)告。
一、全科病案管理分析報(bào)告的基本格式全科病案管理分析報(bào)告一般分為題目、作者情況、前言、基礎(chǔ)信息、病例介紹、分析討論以及參考文獻(xiàn)等部分。
1.病案管理分析報(bào)告的題目要求直接寫出患者主要疾病名稱。
2.作者情況包括：姓名、職務(wù)、崗位、單位等。
3.報(bào)告前言可有可無，有也應(yīng)盡可能簡(jiǎn)短。
4.患者基礎(chǔ)信息應(yīng)包括：患者個(gè)人基本信息以及家庭信息。
(1)個(gè)人基本信息包括：個(gè)人基礎(chǔ)信息、基本健康信息。
(2)家庭信息至少應(yīng)包括：家庭成員的基本情況；全科臨床專業(yè)要求編制家系圖等。
5.病例介紹。包括：初期診斷、病程管理中的接診記錄、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄、健康管理以及病程進(jìn)展評(píng)估與轉(zhuǎn)歸等。
(1)初期診斷
①主訴與相關(guān)主要病史、體格檢查與輔助檢查結(jié)果以及心理、家庭方面的相關(guān)健康問題。
②診斷與與診斷依據(jù)。重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果以及診斷、鑒別診斷與并發(fā)癥、伴發(fā)病等，包括對(duì)相關(guān)家庭健康問題的診斷評(píng)估。
③處理方案。包括：對(duì)患者藥物治療、非藥物治療以及對(duì)患者及其家庭的健康指導(dǎo)等。
(2)接診記錄。記錄患者每次就診時(shí)資料，常用S-0-A-P記錄形式。
(3)轉(zhuǎn)會(huì)診、住院等記錄。根據(jù)患者病情，必要時(shí)進(jìn)行會(huì)診、轉(zhuǎn)診的記錄。住院患者出院后的情況記錄。
(4)健康管理。按照相關(guān)要求，對(duì)患者主動(dòng)隨訪管理記錄，注重進(jìn)行慢性病患者的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與規(guī)范性干預(yù)。
(5)病程進(jìn)展評(píng)估與轉(zhuǎn)歸。對(duì)患者持續(xù)性管理。
6.分析討論要突出問題與觀點(diǎn)。結(jié)合病例診斷、處理與全程健康管理情況，作出綜合性、連續(xù)性的分析。體現(xiàn)報(bào)告人的臨床專業(yè)水平，突出全科醫(yī)療以個(gè)人為中心、以家庭為單位、以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思路，體現(xiàn)連續(xù)性、綜合性的服務(wù)特征。應(yīng)結(jié)合和引用國(guó)內(nèi)外同行先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、討論，查閱和引用相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。
7.參考文獻(xiàn)。要求：副主任醫(yī)師3篇以上，主任醫(yī)師6篇以上。引用的參考文獻(xiàn)應(yīng)該是在正式醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章，或在正規(guī)醫(yī)學(xué)出版社出版的醫(yī)學(xué)著作，有國(guó)內(nèi)近3年、國(guó)外近5年內(nèi)出版該專業(yè)最新的進(jìn)展資料。能夠體現(xiàn)出申報(bào)人員的閱讀量和對(duì)于該領(lǐng)域知識(shí)的掌握程度。
二、全科病案管理分析報(bào)告書寫格式要求
1.文檔統(tǒng)一使用WORD文本。
2.A4紙雙面打印，左側(cè)裝訂。
3.頁(yè)邊距：上：3.5cm,下 3cm，左：2.8cm,右：2.6cm。
4.大標(biāo)題用小二號(hào)宋體。
5.正文用四號(hào)宋體。
6.單倍行距。
7.段首縮進(jìn)2字符。
8.標(biāo)題要求：一級(jí)標(biāo)題黑體加粗標(biāo)題號(hào)順序?yàn)椋篬一、]、[(一)可省略]、[1.]>[⑴]、[①]
9.圖表標(biāo)題小四號(hào)宋體;表格中數(shù)據(jù)用5號(hào)字，數(shù)字用Times New Roman
10.頁(yè)碼底部居中。
三、真實(shí)性要求
提供的患者資料必須真實(shí)、可靠，提供的原始資料應(yīng)系本人在任現(xiàn)職期間主管的患者相關(guān)資料等。應(yīng)提供相應(yīng)的病案號(hào)（住院號(hào)或門診登記號(hào))、診斷報(bào)告編號(hào)，以便抽查調(diào)閱。
為了防止可能存在的類同或抄襲現(xiàn)象，所在單位應(yīng)對(duì)全科病案管理分析報(bào)告的內(nèi)容進(jìn)行審核，并出具相應(yīng)的證明。
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