2018年江西省城市醫(yī)生到基層服務(wù)核查表

姓 名

性別

出生年月

技術(shù)職稱

畢業(yè)學(xué)校及專業(yè)

任現(xiàn)職期間
在基層服務(wù)
時間及地點
服務(wù)內(nèi)容
（由本人填寫)

1

服務(wù)期限： 服務(wù)地點：
服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)

2

服務(wù)期限： 服務(wù)地點：
服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)

3

服務(wù)期限： 服務(wù)地點：
服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)

累計服務(wù)時間： 月

本人工作
單位意見

（蓋章)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

核查情況
（由核查組填寫)

1

第1個月

第2個月

第3個月

第4個月

第5個月

第6個月

2

第1個月

第2個月

第3個月

第4個月

第5個月

第6個月

3

第1個月

第2個月

第3個月

第4個月

第5個月

第6個月

核查結(jié)論：共計 個月
核查組長： 核查成員： 年 月 日