1．提問：為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進(jìn)行哪些檢查？
A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時(shí)存在
C．纖維胃、十二指腸鏡檢查
D．選擇性動脈造影
E．CT掃描
F．放射性核素掃描
G．嘔出的血樣，進(jìn)行色、味、殘?jiān)鼨z查
H．PTC
I．ERCP
答案：ABC
纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段，其檢出率遠(yuǎn)高于上消化道X線鋇餐檢查，并可在直視下取組織活檢，作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張?jiān)诓∏樵试S的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大，故可優(yōu)先考慮應(yīng)用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后，仍抽出血液，則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時(shí)存在。對上述檢查和處理仍不能明確出血部位者，可采用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影進(jìn)行出血的定位診斷。但病灶的出血量≥0.5ml／分鐘時(shí)，才有可能發(fā)現(xiàn)出血部位。故此項(xiàng)檢查只作為無效答案。而第1、2、3項(xiàng)為正確答案。CT掃描、放射性核素掃描對出血定位診斷無價(jià)值。ERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、6、7、8、9項(xiàng)是錯誤的。
2．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點(diǎn)？
A．脾腫大，脾功能亢進(jìn)
B．胃底、食道靜脈破裂大出血
C．食道粘膜撕裂引起大出血
D．凝血酶原時(shí)間延長，出血不止
E．球蛋白減少，導(dǎo)致腹水形成
F．膽紅素和GPT增高醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn
G．白蛋白降低，白／球比例正常
H．X線吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I．腹水，有些病人腹水難以消退
J．嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷
答案：ABHIJ
肝硬化時(shí)，門靜脈回流受阻，使門脈壓增高，導(dǎo)致瘀血性脾腫大。同時(shí)門體側(cè)枝循環(huán)開放與擴(kuò)張，出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張。X線吞鋇檢查：鋇劑充盈時(shí)，可見蟲蝕狀改變，排空時(shí)曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細(xì)胞損害影響白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％)，加之門脈高壓癥致門靜脈回流受阻，均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴(yán)重肝硬化；肝細(xì)胞功能衰竭致使來自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細(xì)胞去毒而進(jìn)入體循環(huán)，或由于門靜脈高壓時(shí)，內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立，胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導(dǎo)致肝昏迷。上述說明備選答案中第1、2、8、9、10項(xiàng)是正確的。上消化道大出血時(shí)，如果是肝功能代償期，血清膽紅素、GPT、凝血酶原時(shí)間可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代償時(shí)，血清膽紅素、GPT增高，凝血酶原時(shí)間延長。由于凝血酶原時(shí)間延長和血小板減少等凝血機(jī)制障礙，出血不易自止，故第4、6項(xiàng)是無效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時(shí)，損傷的肝細(xì)胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生，不是門脈高壓癥所致，所以備選答案中第3、5、7項(xiàng)是錯誤的。
