2012年衛(wèi)生專業(yè)高級職稱考試復(fù)習(xí)輔導(dǎo)資料(六)
浸潤性腫瘤
總的來說, 雖然已應(yīng)用于傳統(tǒng)治療后的復(fù)發(fā)病變（手術(shù)切除和分次外射線放療) ，但浸潤性腫瘤仍不是治療指征, 比如膠質(zhì)瘤（因為腫瘤邊界難定義從而失去了精確的局部定位放射的優(yōu)點)。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn這些腫瘤的SRS治療的爭論在于90%的復(fù)發(fā)腫瘤在最初的放射圖象的實質(zhì)腫瘤體積之內(nèi)23。
聽神經(jīng)瘤
對大多數(shù)病例，最佳的選擇為手術(shù)A。對聽神經(jīng)瘤立體定向放射外科治療的可能指征為：不能手術(shù)的患者（由于身體條件差并且/或年齡大，一些>65或70歲作為最后選擇)、患者不愿意手術(shù)、雙側(cè)聽神經(jīng)瘤、不全切除的聽神經(jīng)瘤在術(shù)后治療時在連續(xù)影象檢查時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)生長、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)（也見聽神經(jīng)瘤在結(jié)果下，見下)。
A、可見Pollock等文章后的許多評論，也可見414頁。
禁忌癥：
脊髓或者延髓的壓迫性腫瘤：即使SRS有明顯的等劑量衰減曲線，但在病變邊緣仍有數(shù)毫米接受明顯的放射。這樣，與通常SRS術(shù)后輕度腫脹的病變一起可產(chǎn)生明顯的神經(jīng)損傷的風(fēng)險，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn特別是在長時間后（更易出現(xiàn)在有良性病變的年輕病人)
SRS技術(shù)的比較
目前有各種方法,主要區(qū)別在放射源和增加病灶的接受劑量的技術(shù)上。電子加速器所產(chǎn)生的光子束稱X-線，如果通過自然放射活性物衰變產(chǎn)生則稱咖瑪射線。雖然不管是如何產(chǎn)生的，光子都是一樣的，但伽瑪射線的能量分布較X線要窄。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn空間精確度上伽瑪?shù)遁^直線加速器稍好，但是這點小的差異并不明顯，因為選擇靶點邊緣時的內(nèi)在誤差可明顯地增加直線加速器的不精確性約1mm左右25。在治療非球形病變時直線加速器有較大的靈活性，同時它比伽瑪?shù)兑?jīng)濟的多。對于小的病變(直徑<30mm)光子和帶電粒子束結(jié)果相似。
伽瑪?shù)叮?BR> 不同大小的準(zhǔn)值儀和暴露時間,用一個以上的等中心,同時堵塞可能通過放射敏感的結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)值儀,來調(diào)整治療方案。
直線加速器(Linac):
標(biāo)準(zhǔn)的直線加速器通常需要改裝來提供所要求的精確性(如精確軸承,外部準(zhǔn)值儀...)。
不同大小的準(zhǔn)值儀,不同射線束能量,弧的路線及弧的數(shù)量變動來修正治療方案。
分次SRS
目前大多數(shù)SRS都為單次治療。AVMs分享了一些特征，即放射腫瘤學(xué)家根據(jù)線性平方模型（L-Q模型)稱為“晚期反應(yīng)”病變，仍有很小的理由做分次計劃（雖然L-Q模型不能應(yīng)用于SRS)。一些生長緩慢的腫瘤可能也與晚期反應(yīng)組織相似，但是可能有細(xì)胞缺氧的區(qū)域?qū)RT效果較差，而再氧合現(xiàn)象將提高治療反應(yīng)（見放射生物學(xué)的四“R”，506頁)。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn還有，如果有一些CT或MRI上不確定的腫瘤邊緣，并且正常腦組織可能被包括在治療計劃中（或害怕縮小治療邊緣會排除一些腫瘤)，這又是一種分次放療能提供幫助的情況。
快速分次治療（2-3次/天 X 1周)正在研究，但是在放射敏感結(jié)構(gòu)附近則不合適，并且可能不方便和昂貴。低分次（1次/天 X 1周)可能是一個好的折中方法。
對于惡性病變，分次計劃幾乎總是可提高XRT的療效。對分次SRS的研究應(yīng)用很多方法來重新調(diào)整立體定向架的位置，包括面具、牙模等。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn用面具系統(tǒng)移位偏差可高達(dá)2-8毫米，而推薦的容許范圍為0.3毫米和3°。
雖然還沒有最佳的計劃，但分次SRS對于垂體腺瘤、視交叉周圍病變、兒童（最好將對正常腦的放射減到最小)有明顯的優(yōu)勢，對聽神經(jīng)瘤如果有有用聽力時應(yīng)考慮SRS。
治療計劃:
對于一個提供給已知體積的已選定的等中心放射劑量,計算機模擬程序幫助放射外科醫(yī)生選定弧或射線的數(shù)量、準(zhǔn)值儀寬度等，來保證臨近的正常腦組織暴露于可接受的限度,并盡量限制對于特殊的敏感結(jié)構(gòu)的放射。表15-3說明一些器官單次放療的最大推薦劑量。在腦內(nèi)，明顯放射線敏感的結(jié)構(gòu)包括：眼玻璃體,視神經(jīng)、視交叉、腦干和垂體腺。除了放射敏感性，SRS治療對于敏感結(jié)構(gòu)有不良的腫脹作用，如腦干。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對于視交叉區(qū)的病變不贊成用此治療。然而，總的來說，遠(yuǎn)離病變的放射敏感結(jié)構(gòu)并沒有最大的危險，而有危險的是緊臨近病變的包括在較高劑量等中心里的組織。
對直線加速器來說，最佳劑量衰減通常存在于當(dāng)用≥500°總弧度時（如每100°5個弧)。用5個弧以上很少產(chǎn)生在20%等劑量曲線上明顯的差別。
