2012年度浙江省神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)高級主任醫(yī)師考試考點(diǎn)練習(xí)題及答案(九)
脊髓連合切開術(shù)
又稱脊髓中線縱切術(shù)。切斷在前連合交叉的到對側(cè)脊髓丘腦側(cè)束去的痛覺纖維。
指征: 雙側(cè)的或中線的疼痛,低于胸水平(包括腹部,骨盆,會(huì)陰和下肢)
技術(shù):效果：60%患者疼痛完全緩解,28%部分緩解,8%無改善.
并發(fā)癥: 下肢無力約占8%(通常下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性,可能由于損傷前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)，感覺遲鈍幾乎見于所有的患者,但持續(xù)存在大于數(shù)天的患者有約16%(這些患者還有關(guān)節(jié)位置覺的損害,可能是由于后索的損傷)，膀胱功能異常約12%，性功能障礙可能也存在。gydjdsj.org.cn還有損傷脊髓前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，但少見。
13.1.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉藥治療
髓內(nèi)麻醉藥的治療
這主要是指硬膜外或鞘內(nèi)給予麻醉藥來減輕疼痛。雖然有人推薦膈肌/臍以上疼痛可腦室內(nèi)給嗎啡7（見368頁)，但頸部以下的疼痛通常能得到滿意的控制。通過”一次性”操作而實(shí)現(xiàn),如在腰椎板切除后將藥物注射入硬膜外腔;或者通過硬膜外管或鞘內(nèi)導(dǎo)管短期持續(xù)給藥;還可通過應(yīng)用皮下放置儲(chǔ)液囊8進(jìn)行中期治療(<60天)或應(yīng)用可植入性輸液泵9長期治療(如Infusaid®或Medtronic®泵)。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn這些較全身應(yīng)用麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)有鎮(zhèn)靜作用和/或精神錯(cuò)亂較少,較少影響胃腸運(yùn)動(dòng)(如便秘),以及惡心嘔吐少。有效性通常限于約1年,所以對于慢性良性的疼痛不適用。隨著時(shí)間延長,會(huì)因?yàn)槟退幍脑黾雍?或疾病的進(jìn)展10而加大劑量，同時(shí)相伴有一般麻醉藥副作用的增加。
脊髓麻醉藥
要求必須無防腐劑(不論是鞘內(nèi)還是硬膜外用)�？梢杂伤巹⿴焷頊�(zhǔn)備藥物（即用足量的無防腐劑0.9%的生理鹽水加入1或3gm的硫酸嗎啡粉中,配成總量為100ml濃度分別為10或30mg/ml的溶液,然后通過0.22um的濾紙濾過11)。醫(yī).學(xué)全在線提供gydjdsj.org.cn也可以用商品化的藥劑如Duramorph® (濃度0.5或1mg/ml) 及Infumorph ® (20ml的安锫濃度為10或25mg/ml),它們可以用無防腐劑的生理鹽水稀釋至較低濃度。對于全身用麻醉藥的交叉耐受存在,在既往未持續(xù)靜脈大劑量用過麻醉藥的患者脊髓麻醉藥的效果好（對于曾經(jīng)大劑量用藥的人髓內(nèi)需要較高的起始劑量)。
副作用包括瘙癢(通常為彌漫性,鼻部最嚴(yán)重),呼吸抑制(通常逐漸加重,易于通過每小時(shí)監(jiān)測而發(fā)現(xiàn)，并在頻率下降時(shí)采取措施),尿潴留及惡心嘔吐。
試驗(yàn)性注射
在植入永久性給藥系統(tǒng)之前，應(yīng)該實(shí)施試驗(yàn)性的注射來驗(yàn)證疼痛緩解和耐藥性。通過經(jīng)皮插入硬膜外或鞘內(nèi)導(dǎo)管與外部相連接的泵給藥。鞘內(nèi)導(dǎo)管給藥的劑量通常要求為低于硬膜外導(dǎo)管約5-10倍。
