2012年度浙江省神經(jīng)外科醫(yī)學高級主任醫(yī)師考試考點練習題及答案(七)
脊髓切開術
阻斷脊髓內(nèi)一側脊丘束纖維。脊髓切開術適用于乳頭以下(雖然偶有疼痛高至下頜骨者可能也會治療)單側疼痛的晚期疾病的患者。對痛覺性疼痛效果好，對中樞疼痛、感覺遲鈍或灼性神經(jīng)痛（傳入神經(jīng)阻滯疼痛)效果差�？赡軕瞄_放性手術,但是在C1-2間隙的經(jīng)皮治療則更容易(僅限于頸部區(qū)域的操作)，如果有對側的疼痛,手術后還可能加重而造成脊髓切開術治療的不滿意。醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn如果有膀胱功能障礙,脊髓切開術后常惡化。雙側頸髓切斷術有造成呼吸主動調(diào)節(jié)的喪失4的危險（可形成睡眠性呼吸暫停，所謂Ondine’s curse5),所以如果要做雙側脊髓切斷術,第二側應該在第一次手術后正常呼吸功能和CO2反應性證實后，再分期手術；或第二側最好在胸段做開放手術。
復習脊髓的橫切面解剖,注意主要的神經(jīng)通路(如脊髓丘腦束,皮質(zhì)脊髓束)到齒狀韌帶的關系,脊髓前動脈,呼吸（見圖3-6，100頁)，及膀胱區(qū)域（見圖3-13，112頁)的關系。
術前評價
在呼吸了5%CO2 和95%O2的混合氣體5分鐘前后測定每分肺活量，如果每分肺活量下降,這些患者有發(fā)生睡眠性呼吸暫停的較高危險(通常為短暫的);如果每分肺活量是上升的或不變，則這種危險降低。還有，如果患者在PFTs上的預測值小于50%則不宜手術。
對于計劃脊髓切斷術的對側有肺癌的患者,透視檢查對側的膈肌要有功能,否則如果由于手術造成單側膈肌麻痹,患者會出現(xiàn)呼吸困難。
經(jīng)皮脊髓切開術
適應征為單側疼痛低于C4-5的臨終患者。應用射頻能量來損傷脊髓丘腦側束。技術要求:
患者不必要是無痛手術。醫(yī).學全在線提供gydjdsj.org.cn通常應給予止疼痛藥物，患者必須是清醒和合作的（因為在脊髓內(nèi)的針的任何移動都可能造成脊髓撕裂)否則,可給予肌肉注射羥嗪(hydroxyzine,Vistaril®)50mg來誘導術中放松。醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn
操作是在X-線的設備下進行的.頭放進頭托,并調(diào)整其高度以保持棘突與肩峰鎖骨關節(jié)在相同的水平面.在疼痛的對側進行操作,不用腎上腺素的局部浸潤麻醉至棘突尾端1厘米.用18號腰椎穿刺針正好水平插入于C2椎體的后緣和C2棘突線的前部中間.將針保留在C2椎板的嘴側以避開神經(jīng)(會引起疼痛)。
當針頭接近前后位上的齒突的中線時,硬膜將被穿透.這時可用注射器抽出數(shù)毫升的腦脊液并與數(shù)毫升碘苯酯搖勻,并在側位透視引導下將數(shù)毫升的混合液注射入蛛網(wǎng)膜下腔.一些染色在脊髓前,一些在齒韌帶,大多數(shù)在后鞘空間.在齒韌帶的染色僅僅短時間滯留,所以這時應準備好立即進針使其剛好位于其前,同時監(jiān)測針頭的阻抗由腦脊液中的300-500歐姆升至約脊髓穿透時的1200-1500歐姆。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn
用100赫茲閾值小于1伏特時的刺激會產(chǎn)生對側的刺麻感.在脊髓丘腦束100赫茲時不會引起運動的反應,如果出現(xiàn)肌肉強直,則不應做損傷操作;如果刺麻感在胳膊,損害將通常產(chǎn)生胳膊以下的痛覺消失;如果刺麻感在下肢,則僅僅產(chǎn)生該肢體的痛覺消失.在1-3伏特2赫茲刺激將產(chǎn)生同側胳膊或頸部的抽搐。
射頻損傷治療30秒鐘,同時患者要經(jīng)受同側手的收縮和從零開始逐漸加大電壓的痛苦,手的任何抽搐均說明應該降低電壓;再次在同一部位的損害通常疼痛會減輕.然后用針刺來檢測是否痛覺消失。
如果治療操作滿意,常常出現(xiàn)同側的霍納綜合征。
2012年各省衛(wèi)生高級職稱考試時間匯總
