2012年度申報(bào)醫(yī)學(xué)高級醫(yī)師考試腫瘤內(nèi)科學(xué)強(qiáng)化練習(xí)題(二)
七、治療原則
90%以上GCT可治愈。由于診斷延遲導(dǎo)致診斷時(shí)晚期病人比例高。但70-80%晚期病人可通過化療治愈。目前各臨床分期都已有標(biāo)準(zhǔn)治療，應(yīng)該嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行以達(dá)到最大治愈可能。
睪丸腫瘤無論哪一種類型都要先做經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)。再根據(jù)疾病類型決定下一步治療。治療的選擇應(yīng)按病理組織學(xué)類型同時(shí)結(jié)合AFP、β―HCG結(jié)果決定。非精原細(xì)胞瘤在臨床上更有侵襲性，如果同時(shí)存在精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，則按非精原細(xì)胞瘤治療。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn單純手術(shù)的療效遠(yuǎn)不如綜合治療的結(jié)果。有人證明即使是早期的睪丸腫瘤，淋巴管造影結(jié)果呈陰性的患者仍有10%-15%腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)后的輔助性化療或放射治療應(yīng)作為常規(guī)，而不能作單純的睪丸切除術(shù)。
（一)精原細(xì)胞瘤：
I期：睪丸切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)行膈以下包括主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)放射治療（20-30Gy)。不做預(yù)防性縱隔照射，因?yàn)樵搮^(qū)域復(fù)發(fā)率極低。一部分病人由于發(fā)生放療并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大及少數(shù)T1、T2病變的病人可不做放療而選擇單純術(shù)后隨訪觀察。兩種方法對I期精原細(xì)胞瘤病人治愈率幾乎均為100%。但未行輔助放療的病人中15-20%會(huì)復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，也有術(shù)后5年后復(fù)發(fā)的。復(fù)發(fā)后經(jīng)化療仍可治愈。
II期：睪丸切除術(shù)后應(yīng)行膈以下包括主動(dòng)脈旁和同側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)區(qū)放射治療
（35-40Gy)。不做預(yù)防性縱隔照射。如患者患有馬蹄腎，則不適合放療，按預(yù)后好的GCT給予化療。
IIC和III期：IIC期患者有巨大腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則按預(yù)后好的GCT行化療（見后述危險(xiǎn)因素分級)�；熀蟾鶕�(jù)影像學(xué)檢查是否有腫瘤殘存，分別采取觀察隨訪、手術(shù)切除/活檢或放射治療。如選擇手術(shù)，則不建議行腹膜后淋巴結(jié)清掃，因?yàn)樵诰?xì)胞瘤病人由于廣泛纖維化而存在技術(shù)上的困難，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。如CT提示病變進(jìn)展則行解救治療。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cnIII期或性腺外（如縱隔)精原細(xì)胞瘤病人則根據(jù)預(yù)后分級行化療。除存在肺以外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者為中度危險(xiǎn)以外，其他IIIC病人均為預(yù)后好的病人，約90%晚期可通過含順鉑方案治愈。
I期和IIA、IIB的放療后復(fù)發(fā)：可按預(yù)后好的非精原細(xì)胞瘤給予3周期BEP或4周期EP方案化療。治愈率90%左右。中等預(yù)后的病人（有肺以外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移)給予4周期BEP或參加臨床試驗(yàn)�；熀螅绻麣埓娌≡畲笥�3cm可考慮手術(shù)或放療或隨訪觀察。
（二)非精原細(xì)胞瘤
在分期基礎(chǔ)上進(jìn)行的治療包括觀察、化療和保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃（RPLND)。
I期：IA期病人睪丸切除術(shù)后有兩種選擇：觀察或RPLND。治愈率均超過95%。單純觀察的病人必須堅(jiān)持密切隨訪才能獲得如此高的治愈率，其中20-30%復(fù)發(fā)的病人可通過化療治愈。約20%I期非精原細(xì)胞瘤病人行RPLND時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行RPLND的病人雙側(cè)清掃最大的并發(fā)癥是射精障礙而致不育。保留神經(jīng)的技術(shù)可使90%病例保留射精功能。如果清掃的淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則術(shù)后不用行輔助化療。如果淋巴結(jié)有受侵，是否化療取決于淋巴結(jié)受侵的程度以及病人對長期隨訪的依從性。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cnIB期病人術(shù)后有三種選擇：觀察、化療和RPLND。推薦行RPLND。如沒有條件行RPLND則行2周期BEP方案化療。如果病人為T2，且有血管受侵則不推薦單純觀察。IS期病人血清標(biāo)記物持續(xù)升高，提示可能存在腫瘤遠(yuǎn)處播散，則按預(yù)后好的GCT給予化療。
II期：IIA病人睪丸切除術(shù)后的治療主要根據(jù)血清標(biāo)記物水平。如升高，則給予化療，如陰性，則考慮RPLND或化療。行RPLND的病人如為PN2則術(shù)后行2周期BEP化療，PN1的則觀察。IIB病人的治療依據(jù)血清標(biāo)記物和影像學(xué)檢查。病變范圍大的先化療再考慮RPLND及術(shù)后化療。
IIC和III期：按病人不同預(yù)后分級給予化療�；熀驝R的病人以及有腫瘤殘存的病人可根據(jù)情況分別給予觀察隨訪、手術(shù)切除或解救化療。
