2012年度湖南省腫瘤內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級職稱晉升評審復(fù)習(xí)材料(五)
治療
治療前應(yīng)對疾病有一個準(zhǔn)確的評估，當(dāng)病變有限于局部或區(qū)域淋巴結(jié)時，以局部治療如手術(shù)和／或放療為主，輔以術(shù)前術(shù)后的全身治療。當(dāng)病變較廣泛或已有遠處轉(zhuǎn)移時，則以全身治療為主，局部治療為輔。
一、外科治療
是乳腺癌的主要治療方法之一，隨著對乳腺癌認識的進步和放療、化療、內(nèi)分泌治療的進步，手術(shù)范圍趨于縮小。
（一)手術(shù)適應(yīng)和禁忌證：適應(yīng)證為臨床分期0、Ⅰ及Ⅱ而無手術(shù)禁忌證的病人。禁忌證包括全身和局部禁忌證，對于Ⅲ期乳腺癌，應(yīng)先行術(shù)前化療，再進行手術(shù)。
（二)手術(shù)方式：
1. 改良根治術(shù)：目前最常用的手術(shù)方式，對Ⅰ、Ⅱ期病人較為適用。
2. 根治術(shù)：為經(jīng)典術(shù)式，從1894年應(yīng)用至今，現(xiàn)已較少應(yīng)用。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供gydjdsj.org.cn
3. 擴大根治術(shù)：在根治術(shù)基礎(chǔ)上同時清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，現(xiàn)已少用。
4. 保留乳房的手術(shù)：是早期乳腺癌治療發(fā)展趨勢，
（1)手術(shù)范圍：包括腫瘤及部分正常腺體+腋淋巴結(jié)清除，手術(shù)切緣陰性是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵所在。
（2)適應(yīng)證：①原發(fā)腫瘤≤3 cm；②單發(fā)，周圍型。
（3)禁忌癥：①不同象限二個或以上腫瘤；②彌漫性微小鈣化（多發(fā)散在惡性鈣化)；③腫瘤切緣連續(xù)多次陽性；④妊娠期乳腺癌
5. 另有部分病人不適合以上手術(shù)者，可行全乳房（乳房單純)切除術(shù)或乳腺象限或區(qū)段切除術(shù)，加或不加腋清掃，作為綜合治療的一部分。
二、乳 腺 癌 放射治療
（一)保乳手術(shù)后放療的適應(yīng)癥：
1. 原發(fā)腫瘤< 4-5cm
2. 腫瘤切除后乳腺無明顯變形
3. 局灶性顯微鈣化或單發(fā)腫瘤
4. 腫瘤在乳暈區(qū)以外的部位
5. 無膠原性血管疾病
（二)保乳手術(shù)后放療的絕對禁忌癥
1. 不同象限內(nèi)兩個或兩個以上腫瘤或彌散性顯微鈣化
2. 乳腺區(qū)做過放療者
3. 腫瘤切緣持續(xù)陽性
4. 妊娠期婦女
（三)保乳手術(shù)后放療的相對禁忌癥
1. 有膠原性疾病病史
2. 腫瘤與乳房比例失調(diào)
3. 大乳房與下垂型乳房
（四)保乳術(shù)后放療技術(shù)和靶區(qū)的確定原則
1. 手術(shù)后4周內(nèi)開始放療，術(shù)后放療可考慮做常規(guī)放療或調(diào)強適形放療。
2. 照射部位的選擇：保乳術(shù)后同側(cè)乳腺是常規(guī)的放療靶區(qū)；當(dāng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)少于1-3個或無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，放療野不需要包括同側(cè)鎖骨上區(qū)域；當(dāng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)在4個或4個以上時，放療野包括同側(cè)鎖骨上區(qū)域；若已做腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，腋窩不是常規(guī)的放療靶區(qū)。
（五)保乳術(shù)后放療的劑量
同側(cè)乳腺放療多選用6-8 MV-X，放療劑量45-50Gy/4.5-5.0周；瘤床補量10-15 Gy，多選用電子線。
（六)保乳術(shù)后放療的療效：乳腺癌保乳術(shù)+放療與乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后的療效相同。
（七)乳腺癌根治術(shù)后放療的適應(yīng)癥
對術(shù)后接受全身治療包括化療和/或內(nèi)分泌治療的患者，醫(yī)學(xué),全 在線.提 供gydjdsj.org.cn具有下列高危因素之一，需術(shù)后放療：
1. 原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm
2. 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個
