2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級職稱資格婦產(chǎn)科學(xué)考試復(fù)習(xí)案例分析題(五)
患者，27歲，因停經(jīng)37周，自覺胎動消失1天入院。末次月經(jīng)1999年6月26日，預(yù)產(chǎn)期2000年4月3日。停經(jīng)40多天開始出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至3個多月消失，孕4個多月感胎動，孕期未行產(chǎn)前檢查，無頭暈及陰道流血。入院前2天，無誘因自覺腹部劇痛，可耐受。1天前感胎動消失而入院。入院時查體：體溫37.1℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓109/90mmHg，神清合作、營養(yǎng)中等，腹部膨隆與孕周相符，腹軟，子宮輪廓不清，胎心不清，胎肢表淺，宮高30cm，胎位LSA，臀先露，骨盆外測量23-24-18.5-8.5cm。B超提示：雙子宮，一子宮增大，堵在宮內(nèi)口；另一子宮內(nèi)見單胎，臀位，胎兒死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 110g/L,RBC 3.5×1012/L。既往史：3年前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做過1次剖宮產(chǎn)，幾天后孩子死亡。入院后經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于次日上午在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹取胎術(shù)。術(shù)中見羊膜囊及胎盤完整地暴露于腹腔內(nèi)，胎兒及羊水裹在其中，子宮偏左側(cè)，子宮體部前壁縱行破裂，裂口整齊，長約12cm，邊緣無滲血，子宮如妊娠4個月大小，收縮好，順利取出胎兒及其附屬物。術(shù)中考慮患者無子女，子宮血運(yùn)較好，破口無出血、壞死等情況，加上患者一般情況好，給予子宮體部修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中出血約250ml。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn
該病歷的診斷是什么？
診斷依據(jù)是什么？
最主要的病因是什么？
答案：
診斷：1孕37周妊娠，G2P2，LSA；2完全性子宮破裂；3瘢痕子宮；4死胎。
診斷依據(jù)：手術(shù)前根據(jù)患者停經(jīng)37周，胎動消失1天，查體：子宮輪廓不清，胎肢表淺，胎心消失，3年前有一次剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑子宮破裂的可能；術(shù)中證實(shí)子宮體部有一長約12厘米的破裂口，確定了診斷。
病因：3年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮上遺留有一瘢痕，此次妊娠晚期因?qū)m腔壓力增高，導(dǎo)致子宮破裂。
臨床思維：子宮破裂
子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分晚期發(fā)生的破裂。是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅母兒生命。按發(fā)生原因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂;按發(fā)生時間分為妊娠期破裂和分娩期破裂;按破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂;按發(fā)生部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂。
子宮破裂與下列因素有關(guān): 1．胎先露部下降受阻2．子宮疤痕3．手術(shù)創(chuàng)傷4．子宮收縮劑使用不當(dāng)。
臨床表現(xiàn) 1．先兆子宮破裂 ：主要表現(xiàn)為子宮病理縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿。具體表現(xiàn)如下：1)誘因：常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦；2)產(chǎn)婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或血尿及少量陰道流血；3)檢查：心率、呼吸加快，子宮頻繁、強(qiáng)直或痙攣性收縮；病理縮腹環(huán)；下腹部壓痛；4)胎兒窘迫。2子宮破裂：1)不完全性子宮破裂，在先兆子宮破www.gydjdsj.org.cn裂的基礎(chǔ)上，破裂處壓痛更為明顯；2)完全性子宮破裂，下腹撕裂樣劇痛后，宮縮消失，腹痛稍緩和后，出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛伴面色蒼白、呼吸急促、血壓下降等休克體征；產(chǎn)科檢查可在腹壁下捫及胎體，胎先露上升，宮口縮小，陰道流出鮮紅色血液。
處理原則：1先兆子宮破裂：抑制子宮收縮，立即剖宮產(chǎn)；醫(yī)學(xué)全在,線www.gydjdsj.org.cn2子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、抗休克同時盡快手術(shù)治療，術(shù)后加強(qiáng)抗感染。
