2012年度河南省衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學考試試題(一)
手術與程序
這部分內容提供手術室中有用的信息，涉及一些專題。有些條目僅適于某一專題，被放置在該專題中討論。手術技巧不包括在本文中，請參考手術的有關資料。
記�。涸趫�(zhí)行任何侵襲性步驟之前，了解病人的凝血狀況（病史及PT、PTT出血時間、血小板、纖維蛋白原等指示)
23、1手術中染色
這部分包括可被使用在手術室的可見染料。對于放射性染料，請見神經(jīng)放射學553頁的增強劑。關于鞘內使用的下列造影劑，文獻中很少提及。
靛卡紅：是一個蘭色染料，已經(jīng)被使用鞘內注射尋找腦脊液漏處。很少有文章報告，也沒有副作用的記錄。1933年有人報道了鞘內注射5ml 0.6%靛卡紅液，在15分鐘內，變成藍綠色的腦脊液經(jīng)瘺管流進鼻腔，持續(xù)5小時，沒有毒性指征，并隨尿排泄（不在粘膜中)。這顯示靛卡紅鞘內注射是相對安全的。醫(yī)學全在線.搜集整理www.gydjdsj.org.cn但制造商們不推薦這個產(chǎn)品。
亞甲藍：雖然用于神經(jīng)組織染色幾年了，但亞甲藍可能有細胞毒性，且和神經(jīng)組織粘連很緊，因而通常不用于神經(jīng)外科手術或診斷性檢驗。用1%亞甲藍液鞘內注射有14個病人發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞（有些是永久性的)，癥狀有：下肢輕癱，四肢癱，多個顱神經(jīng)受累（包括嗅覺喪失和視神經(jīng)萎縮)癡呆和腦積水。
熒光素：雖然鞘內注射（為尋找腦脊液漏)已經(jīng)被耳鼻喉醫(yī)生使用，結果明顯，但有發(fā)生癲癇的危險。2.5%熒光素被腦脊液（或鹽溶液)稀釋成10：1，約6ml被注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔（或0.5ml 5%熒光素用5~10ml腦脊液混合)
熒光素已經(jīng)用于靜注（成人劑量：1amp靜注)幫助顯示血腦屏障破壞處，最終經(jīng)尿、粘液排除。可使組織變成橙黃色，它也被用做動靜脈畸型切除術中的“可見的血管造形”。
23、2手術室裝備
手術顯微鏡：
對于脊髓手術，助手鏡的理想位置通常是直對術者。而顱內手術時，助手鏡是被放置在術者右側，除了下列情況：
1、經(jīng)蝶手術
2、從病人左側行頸前部解剖
3、或在側斜（枕下)位時行右側后顱凹操作時
頭部固定：
所有的腦血管病變手術、大多數(shù)后頸部手術和許多腫瘤手術，應使頭部穩(wěn)定固定。
23、3手術止血
方法有：1、熱凝固術：
A、電凝：單極、雙極
B、熱裝置——可任意使用AccuTemp®眼科熱灼裝置（特別對硬腦膜燒灼很有用，在ICU行腦室引流術時使用)
C、激光：特別釹：釔－鋁－石榴石（Nd:YAG)激光
2、機械的
A、骨蠟，由Sir Victor Horsely首先介紹使用，可抑制骨形成
B、結扎：通常在神經(jīng)外科很少使用
C、銀夾
3、化學止血
文獻對于化學止血的報道很多，一些要點：
1、明膠海棉（Gelfoam®)：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨脹，止血，可被吸收。
2、氧化纖維素(Oxycel®)和再生氧纖維素(Surgicel®)：可吸收性材料,與血起反應形成紅褐色“假性血凝塊”，超過20種不同有機體，可以妨礙骨生長。Oxycel®比Surgicel®更影響上皮形成。
3、微纖維膠原：促進血小板粘著和聚合在嚴重的血小板減少癥（＜10，000／ml＝時失去影響，可用于骨出血，去除過量材料以少感染危險。
4、凝血酶（Thrombostat®)：不依靠任何生理中介。注意：當放置在軟腦膜已被破壞的腦組織時，凝血酶可引起嚴重的水腫。
23、4開顱術
開顱術前術后管理
風險：以下的風險不能涵蓋所有的開顱術，僅指和種腦瘤、動脈瘤等手術。
一般信息：
1、術后出血：
A、術后出血占所有風險的0.8—1.1%，43—60%出血來自腦實質，28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍內、8%為混合的，11%局限在傷口表面，出血的總體死亡率是32%。
B、血腫：發(fā)生在手術的位置或遠隔部位。例如翼點或顳側開顱后小腦內出血。
2、腦瘤的開顱術
A、麻醉意外：0.2%
B、第1個24小時內神經(jīng)癥狀加重者約為10％
