甘肅省2012年度醫(yī)學高級主任醫(yī)師職稱內(nèi)科學專業(yè)職稱考試題庫(四)
【影像學及其他檢查】
（一)胸部影像學檢查
是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一�？赏ㄟ^透視或正側(cè)位X線胸片和CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影。
1．中央型肺癌 向管腔內(nèi)生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現(xiàn)為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像（圖2-12-1)，是中央型肺癌，特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管被阻塞后可導致遠端肺組織繼發(fā)性感染，發(fā)生肺炎或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃。抗生素治療后吸收多不完全，易多次復發(fā)。若腫瘤向管腔外生長，可產(chǎn)生單側(cè)性、不規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。CT可明顯提高分辨率，CT支氣管三維重建技術(shù)還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內(nèi)的腫瘤或狹窄。
2．周圍型肺癌 早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺（圖2-12-2)。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤的分葉、醫(yī)學全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn邊緣的毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。
如腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞（圖2-12-3)。繼發(fā)感染時，洞內(nèi)可出現(xiàn)液平。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜，引起胸腔積液。也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破。
3．細支氣管-肺泡細胞癌 有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多，增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影（圖2-12-4)。病灶間常有增深的網(wǎng)狀陰影，有時可見支氣管充氣征。
CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。醫(yī)學全在線搜集整,理gydjdsj.org.cnCT還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。CT更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。
（二)磁共振顯像（magnetic resonance imaging , MRI )
與CT 相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶（< 5mm)方面則不如CT敏感。
（三)單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT )
方法簡便、無創(chuàng)，利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常細胞之間的差異，進行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。目前應(yīng)用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標記化合物作為顯像劑，雖性能穩(wěn)定，但特異性差。后者以放射性核素標記的腫瘤抗原或其相關(guān)抗原制備的特異抗體為顯像劑進行腫瘤定位診斷，特異性高，但制備過程復雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。
（四)正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET)
與正常細胞相比，肺癌細胞的代謝及增殖加快，對葡萄糖的攝取增加，注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖（FDG)可相應(yīng)地在腫瘤細胞內(nèi)大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度，故可用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷，診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的價值也優(yōu)于SPECT。PET掃描對肺癌的敏感性可達95%，特異性可達90%，對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差，評價時應(yīng)予考慮。
（五)痰脫落細胞檢查
如果痰標本收集方法得當，3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達50％。其他影響準確性的因素有：痰中混有膿性分泌物可引起惡性細胞液化；細胞病理學家識別惡性細胞的能力。
（六)纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查
對診斷、確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內(nèi)病變，刷檢的診斷率可達92%，活檢診斷率可達93%。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy,TBLB)可提高周圍型肺癌的診斷率。對于直徑大于4cm的病變，診斷率可達到50％-80％。但對于直徑小于2cm的病變，診斷率僅20％左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細胞學檢查也可對診斷提供重要幫助。
纖支鏡檢查的合并癥很少，但檢查中可出現(xiàn)喉痙攣，氣胸，低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質(zhì)者，應(yīng)列為肺活檢的禁忌證。
（七)針吸細胞學檢查
可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡進行針吸細胞學檢查。醫(yī)學全在,線gydjdsj.org.cn還可在超聲波、X線或CT引導下進行，目前常用的主要為淺表淋巴結(jié)和經(jīng)超聲波引導針吸細胞學檢查。
1．淺表淋巴結(jié)針吸細胞學檢查 可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結(jié)做針吸細胞學檢查。對于質(zhì)地較硬，活動度差的淋巴結(jié)可得到很高的診斷率。
2．經(jīng)纖支鏡針吸細胞學檢查 對于周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結(jié)或腫塊，可經(jīng)纖支鏡針吸細胞學檢查。與TBLB合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到95%，彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。
3．經(jīng)皮針吸細胞學檢查 病變靠近胸壁者可在超聲引導下針吸活檢，病變不緊貼胸壁時，可在透視或CT引導下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細胞數(shù)量有限，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為提高診斷率，可重復檢查。約29％的病變最初細胞學檢查為陰性，gydjdsj.org.cn重復檢查幾次后發(fā)現(xiàn)惡性細胞。經(jīng)皮針吸細胞學檢查的常見并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約25％-30％。
