2012年度黑龍江省醫(yī)學高級專業(yè)技術資格普通內科專業(yè)考試題庫(四)
第二節(jié) 結節(jié)病
結節(jié)�。╯arcoidosis)是一種多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，也可以侵犯幾乎全身每個器官。部分病例呈自限性，大多預后良好。
【流行病學】
由于部分病例無癥狀和可以自然痊愈，所以沒有確切的流行病學數(shù)據(jù)。美國估計的年發(fā)病率為（11-40)/lO萬。發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人，多見于中青年人。
【病因和發(fā)病機制】
病因尚不清楚。特殊病原體的感染（如分枝桿菌、丙酸桿菌、病毒、衣原體等)、自身免疫、吸人有機/無機微粒等，均可能是致病因素。也可能是在特殊基因類型的基礎上對致病因素的特殊反應形式。
發(fā)病機制尚不明確，www.gydjdsj.org.cn細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結節(jié)病的發(fā)病過程。炎癥反應的始動、類上皮結節(jié)的形成和肺纖維化的過程，與多種炎癥細胞的激活和細胞因子及炎癥介質的活化與釋放有關。致病因素可能首先激活肺泡內巨噬細胞（AM)和T輔助細胞（CD4+)。被激活的上述細胞釋放IFN-r、TNF -a及白細胞介素-1（IL-1)、IL-12、IL-18等細胞因子和炎癥介質，趨化和激活淋巴細胞，啟動一系列的細胞免疫和體液免疫異常。被激活的淋巴細胞可以釋放單核細胞趨化因子、白細胞抑制因子和巨噬細胞炎癥蛋白，促進單核細胞的聚集。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細胞成分不斷減少，而由巨噬細胞衍生的上皮樣細胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成非干酪性結節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細胞釋放的纖維連接素（fibronectin,Fn)能吸引大量的成纖維細胞（Fb),并使其和細胞外基質黏附，加上其所分泌的成纖維細胞生長因子（fibroblasts growth factor,FGF)，促使成纖維細胞數(shù)增加；與此同時，周圍的炎癥和免疫細胞進一步減少以致消失，導致肺的廣泛纖維化。
總之，結節(jié)病是致病因素與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結果，受個體差異（年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類白細胞抗原（HLA)和機體免疫反應調節(jié)的影響，并視其產生的促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的發(fā)展和消退，醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn從而表現(xiàn)出結節(jié)病的不同病理過程和自然緩解的趨勢。近年來還證實了HLA-DRB1和HLA-B等位基因、T細胞受體（TCR)、免疫球蛋白（Ig)、血管緊張素轉換酶（ACE)等基因多態(tài)性與結節(jié)病密切相關。
【病理】
結節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細胞和類上皮細胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細胞。醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn周圍有淋巴細胞浸潤，而無干酪樣病變（圖2-10-3)。在巨噬細胞的胞漿中可見有包涵體,如卵圓形的舒曼（Schaumann)小體、雙折光的結晶和星狀小體（asteroid body)（彩圖2-1-4)。初期病變可見有較多的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞浸潤，累及肺泡壁和間質。隨著病情的進展，炎癥細胞減少，非特異性的纖維化逐漸加重。
類上皮肉芽腫的組織形態(tài)學并非結節(jié)病的特異性表現(xiàn)，也可見于分枝桿菌和真菌感染，或為異物或外傷的組織反應，亦可見于鈹肺、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應性肺泡炎等。
【臨床表現(xiàn)】
結節(jié)病的臨床表現(xiàn)和自然病程均有較大的個體差異，因起病的緩急和累及器官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和胸內淋巴結。約50％的病例無癥狀，只是于胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。早期結節(jié)病的特點是臨床癥狀較輕而胸部X線異常明顯，后期主要是肺纖維化導致的呼吸困難。早期常見的呼吸道癥狀和體征有咳嗽、無痰或少痰，偶有少量血絲痰，可有乏力、低熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不明顯，部分患者有少量濕啰音或捻發(fā)音。如結節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應的癥狀和體征。醫(yī)學.全在線www.gydjdsj.org.cn皮膚的常見表現(xiàn)為結節(jié)性紅斑（多見于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、麻疹、丘疹等。眼部受累者可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結膜炎等。也可以累及外周淋巴結、肝、脾、骨關節(jié)、肌肉、心臟、神經中樞等，而出現(xiàn)相應的癥狀體征。
