2012年度醫(yī)學高級專業(yè)技術資格普通內科專業(yè)職稱考試題庫(五)
第五章 肺結核
【結核病的發(fā)生與發(fā)展】
（一)原發(fā)感染
在結核病普遍流行的國家和地區(qū)，人們常常在不知不覺中受到結核分枝桿菌的感染。當首次吸人含結核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結核分枝桿菌的毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。結核分枝桿菌的類脂質等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。醫(yī)學.全在線www.gydjdsj.org.cn原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結核病。肺結核的發(fā)生發(fā)展過程見圖2-5-1。
當結核分枝桿菌首次侵人人體開始繁殖時，人體通過細胞介導的免疫系統(tǒng)對結核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結和播散到全身各器官的結核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見的良性過程。醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn但仍然有少量結核分枝桿菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為繼發(fā)性結核的潛在來源。
（二)結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應
肺結核病主要的免疫保護機制是細胞免疫，體液免疫對控制結核分枝桿菌感染的作用不勘重要。人體受結核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細胞作出反應，肺泡中的巨噬細胞大量分泌白細胞介素（簡稱白介素)-1 、白介素-6和腫瘤壞死因子（TNF)-a 等細胞因子使淋巴細胞和單核細胞聚集到結核分枝桿菌人侵部位，逐漸形成結核肉芽腫，限制結核分枝桿菌擴散并殺滅結核分枝桿菌。醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cnT細胞有獨特作用，其與巨噬細胞相互作用和協(xié)調，對完善免疫保護作用非常重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細胞促進免疫反應，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細胞（Thl和Th2)。細胞免疫保護作毛用以Thl為主，Thl促進巨噬細胞的功能和免疫保護力。白介素-12可誘導Thl的免疫作用，刺激T細胞分化為Thl，增加γ-干擾素的分泌，激活巨噬細胞抑制或殺滅結核分枝桿鄉(xiāng)菌的能力。結核病免疫保護機制十分復雜，一些確切機制尚需進一步研究。
1890年Koch觀察到，將結核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3-6周前受少量結核分枝桿菌感染和結核菌素皮膚試驗陽轉的動物，給予同等劑量的結核分枝桿菌皮下注射，2-3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無淋巴結腫大，無播散和死亡。醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn這種機體對結核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結核菌素誘導的遲發(fā)性變態(tài)反應的表現(xiàn)；結核分枝桿菌無播散，引流淋巴結無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應之間關系相當復雜，尚不十分清楚，大致認為兩者既有相似的方面，又有獨立的一面，變態(tài)反應不等于免疫力。
（三)繼發(fā)性結核
繼發(fā)性結核病的發(fā)病，目前認為有兩種方式：原發(fā)性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的結核病，此為內源性復發(fā)；據(jù)統(tǒng)計約10％的結核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期發(fā)生繼發(fā)性結核病。醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn另一種方式是由于受到結核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當?shù)氐慕Y核病流行病學特點與嚴重程度。繼發(fā)性結核病與原發(fā)性結核病有明顯的差異。繼發(fā)性結核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結核病具有重要臨床和流行病學意義，是防治工作的重點。
繼發(fā)性肺結核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預后良好。www.gydjdsj.org.cn另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。
喪朱。結核病傳染源中危害最嚴重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽性患者。
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