病歷摘要：患者楊某女性，19歲。于2天前發(fā)現(xiàn)尿色深黃，面目輕度發(fā)黃，伴胸脘痞悶，納呆欲嘔，精神疲倦，經(jīng)服用綿茵陳等草藥煎劑，療效不顯。今天下午起病情突然加重，體溫高達(dá)39.5℃，神識(shí)昏朦，時(shí)煩，雙目與皮膚呈深黃，下肢皮膚可見(jiàn)少許瘀斑，小便深黃如濃茶，大便干結(jié)3日未解，腹?jié)M脅痛。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈象數(shù)實(shí)。
1、提問(wèn)：該病人應(yīng)考慮為何病證？
A 陽(yáng)黃熱重于濕
B 陽(yáng)黃濕重于熱
C 陽(yáng)黃熱毒熾盛
D 陽(yáng)黃肝膽濕熱
E 陽(yáng)黃淤血停積
F 陽(yáng)黃膽道阻滯
答案：C
解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出該病人有如下特點(diǎn)：（1)年青女性患者起病較急；醫(yī)學(xué) 全在.線提供（2)有雙目黃、身黃與尿黃為特征；（3)病情變化快，出現(xiàn)高熱、神昏等癥狀；（3)病情變化快，出現(xiàn)高熱、神昏等癥狀；（4)舌質(zhì)紅絳，脈象數(shù)實(shí)。從以上特點(diǎn)可以分析出該病人屬黃疸之陽(yáng)黃，但2天后病情突然加重，出現(xiàn)高熱、神昏，舌質(zhì)專為紅絳，應(yīng)當(dāng)診為熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)的急黃癥，故第3項(xiàng)為正確答案�；颊邚陌l(fā)病開始除黃疸外尚有脘腹脹滿，惡心嘔吐納呆，大便干結(jié)，舌苔黃膩而干，脈數(shù)實(shí)，均可歸在肝膽濕熱，或陽(yáng)黃熱重于濕，但時(shí)值就診時(shí)已轉(zhuǎn)為熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)，第1、4項(xiàng)無(wú)效答案�；颊卟∏檩^短，且無(wú)積塊、腹部刺痛入夜尤甚等癥狀，故陽(yáng)黃瘀血停滯證之答案為錯(cuò)誤；本病例亦無(wú)右脅劇痛而牽引肩背，大便亦不灰白，故陽(yáng)黃膽道阻滯也為錯(cuò)誤答案；陽(yáng)黃濕重于熱應(yīng)有頭身重困，便溏，苔厚膩，脈濡緩等癥，本病例是明顯熱重于濕的表現(xiàn)，第2項(xiàng)亦屬錯(cuò)誤答案。
2、提問(wèn)：該病人在辨為陽(yáng)黃熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)時(shí)，應(yīng)抓住哪些主癥？
A 皮膚、目睛深黃
B 舌苔黃膩
C 脈象數(shù)實(shí)
D 舌質(zhì)紅絳
E 小便黃赤
F 肌膚瘀斑
G 神識(shí)昏朦
H 脅滿腹痛
I 病情突然加重
答案：ADFGI
解題思路：從答案中所列出的癥狀中符合急黃熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)的應(yīng)為第1、4、6、7、9項(xiàng)。其中第1項(xiàng)為黃疸的診斷依據(jù)，第9項(xiàng)是急黃的發(fā)病特點(diǎn)，第4、6、7項(xiàng)是邪熱深入營(yíng)血所表現(xiàn)的癥狀與舌象，故應(yīng)為正確答案。舌苔黃膩與小便黃赤為一般濕熱證的表現(xiàn)，本病例已由濕熱化為熱毒階段，放第2、5項(xiàng)是錯(cuò)誤答案。腹?jié)M脅痛可貫穿在黃疸的各個(gè)時(shí)期和證型，不能作為饑荒的主證；脈象數(shù)實(shí)僅為熱重而已，也不能作為急黃的主癥，故第3、8項(xiàng)為無(wú)效答案。
3、提問(wèn)：該病人此時(shí)的治法應(yīng)為哪幾種？
A “諸病黃家，但利其小便”
B 清熱解毒，清營(yíng)開竅
C 清熱利濕，佐以泄下
D 利濕化濁，佐以清熱
E 清熱化濕，疏肝利膽
F 清熱利濕，涼血止血
答案：BF
解題思路：正如《金匱要略 黃疸病》篇指出：“諸病黃家，但利其小便�！边@是治黃疸的一個(gè)總原則，但本病例已發(fā)展為熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)階段，答案第1項(xiàng)不能完全適用于本病例，故判為無(wú)效答案。本病屬熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)，故治法應(yīng)為清熱解毒，清營(yíng)開竅；患者下肢皮膚可見(jiàn)少許瘀斑是熱毒深入血份之跡象，在治療時(shí)也應(yīng)考慮涼血止血方面的藥物，第2、6項(xiàng)為正確答案。清熱化濕、疏肝利膽與利濕化濁以清熱為脅痛肝膽濕熱證與黃疸濕重于熱證的治法，第4、5項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。清熱利濕、醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供佐以攻下是針對(duì)陽(yáng)黃熱重于濕的治法，但本病已屬熱毒內(nèi)陷心營(yíng)階段，證法不夠合拍，但病人大便干結(jié)3日未解，佐以泄下之法，也不會(huì)起太大壞作用，第3項(xiàng)應(yīng)為無(wú)效答案。
4、提問(wèn)：現(xiàn)病人病情危重，可用哪些藥物急救？
A 高麗參注射液
B 生脈注射液
C 醒腦靜注射液
D 安宮牛黃丸
E 至寶丹
F 紫雪丹
G 蘇合香丸
答案：CDE
解題思路：針對(duì)該病人目前的病情屬熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)證，故急救藥物應(yīng)以清熱解毒、清營(yíng)開竅為主，符合該治則的急救中成藥有安宮牛黃丸與至寶丹，上述藥物可用水溶解后鼻飼，或舌面點(diǎn)服；醒腦靜注射液是近幾年來(lái)常用的可供靜脈滴注的中成藥，該藥有似安宮牛黃丸樣的注射液的美譽(yù)，第3、4、5項(xiàng)為正確答案。紫雪丹在臨床上主要用于清熱，其清營(yíng)開竅力略嫌不足，若無(wú)其他藥，用之也無(wú)妨，第6項(xiàng)應(yīng)為無(wú)效答案。蘇合香丸屬辛溫開竅藥，麗參針與生脈針用于厥證、脫證之虛證，以上三藥不適用本病證，第1、2、7項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
5、提問(wèn)：目前該病人可采用哪個(gè)方藥加減治之？
A 犀角地黃湯
B 犀角散
C 清營(yíng)湯
D 清瘟敗毒飲
E 茵陳篙湯
F 甘露消毒丹
答案：B
解題思路：犀角散由茵陳篙湯加減而成，具有清熱解毒、涼營(yíng)開竅的功效，為治療急黃的主方，第2項(xiàng)是正確答案。犀角地黃湯為清營(yíng)涼血方，主治溫?zé)嶂吧钊胙郑瑹嵘鮿?dòng)血而表現(xiàn)為吐血、便血等癥；清營(yíng)湯是治療溫?zé)嶂跋萑?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包而出現(xiàn)神昏等癥；清瘟敗毒飲由白虎湯、犀角地黃湯，黃連解毒湯綜合加減而成，近代主要用于乙腦、流腦及敗血癥等治療，以上三個(gè)方都有清熱解毒、清營(yíng)涼血等作用，但清熱利濕退黃之力插，第1、3、4項(xiàng)應(yīng)列為無(wú)效答案。茵陳篙湯與甘露消毒丹均有清熱利濕退黃等作用，但無(wú)清營(yíng)開竅之藥力，不應(yīng)作為此階段的治療主方，第5、6項(xiàng)應(yīng)為錯(cuò)誤答案。
6、提問(wèn)：茵陳篙湯有較好的退黃作用，適用于各種證型的黃疸，它的常用量應(yīng)為多少？
A 10—20克
B 20—30克
C 30—40克
D 40—50克
E 50—60克
F 60克以上
答案：CD
解題思路：茵陳篙苦微寒，歸脾胃肝膽經(jīng)，有清利濕熱退黃疸的功效，治療各種證型黃疸時(shí)均可作為主藥，常用量為30—50克，第3、4項(xiàng)為正確答案。中藥教材規(guī)定的用量為10—30克，在臨床應(yīng)用時(shí)略嫌量少，但無(wú)錯(cuò)誤，第1、2項(xiàng)為無(wú)效答案。茵陳蒿苦泄下降，過(guò)用則可損傷脾胃功能，故不可過(guò)用，第5、6項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。
7、提問(wèn)：廣東地區(qū)還可選用哪些利濕退黃的中草藥？
A 魚腥草
B 穿心蓮
C 田基黃
D 白花蛇舌草
E 雞骨草
F 金錢草
G 虎杖
H 蒲公英
答案：CEFG
解題思路：廣東地處岺南，有豐富的中草藥資源，民間常用的利濕退黃中草藥甚多，其中以田基黃、雞骨草、金錢草為最常用；近幾年來(lái)虎杖治療肝炎與退黃疸也得到廣泛應(yīng)用，第3、5、6、7項(xiàng)均為正確答案。魚腥草有清熱解毒消癰之效，常用于咳嗽、肺癰等病證；穿心蓮清熱解毒燥濕，常用于肺熱咳嗽、癰瘡腫毒、小便短赤澀痛及濕熱泄瀉等；白花蛇舌草有清熱解毒、清熱利濕之效，常用于腸癰、膀胱濕熱等病證，第1、2、4項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。蒲公英以清熱解毒，消癰腫瘡毒為主；其清熱利濕的作用，也可配伍用于肝膽濕熱脅痛、黃疸等病證，第8項(xiàng)為無(wú)效答案。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
8、提示：患者經(jīng)治療2天后，排出宿矢半盂，熱勢(shì)即挫，神識(shí)頓清，目睛明了，口干索飲，知饑思食，膚目黃勢(shì)稍減，小便仍黃赤，腹?jié)M已少，舌苔稍潤(rùn)，脈象尚數(shù)。
提問(wèn)：病人此時(shí)的證候分析應(yīng)為哪種？
A 熱毒熾盛內(nèi)陷心營(yíng)
B 熱毒逗留陽(yáng)明經(jīng)府
C 熱毒尚重余邪未清
D 熱毒化燥傷及陰液
E 濕熱之邪留戀不清
F 氣陰兩虛余邪未清
答案:C
解題思路：通過(guò)提示可見(jiàn)患者經(jīng)正確治療后，病情已有好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為熱勢(shì)已減，神志清醒，大便也已順暢，此時(shí)的證候分析，應(yīng)不屬于熱毒熾盛、內(nèi)陷心營(yíng)與熱毒逗留陽(yáng)明經(jīng)府，第1、2項(xiàng)為錯(cuò)誤答案。但現(xiàn)時(shí)病人面目肌膚仍黃，小便黃赤，口干渴飲，舌質(zhì)仍紅絳，可見(jiàn)仍屬熱毒尚重余邪未清之證。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
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