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57題干：
王XX，男，23歲，工人，2003－2－21入院�；颊邅碓呵耙惶欤蛲瑢W(xué)聚會，飲酒多食肥甘厚味，晚12點出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐，晨起8點漸轉(zhuǎn)移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉及粘凍、膿血便，無泛酸，來我院急診。查見：T：37.50C，P：88次/分，R：21次/分，BP：18/11Kpa。神志清，痛苦面容，腹平軟，右下腹壓痛，反跳痛，右下腹局限性肌衛(wèi)、肌緊張。余無陽性體征。舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2X109/L，N89%，HB135g/L，PLT198X109/L，尿常規(guī)：正常。
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：王XX 性別：男性
年齡：23 民族：漢
婚否：未婚 職業(yè)：工人
主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時。
現(xiàn)病史：患者來院前一天，因同學(xué)聚會，飲酒多食肥甘厚味，晚12點出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐，晨起8點漸轉(zhuǎn)移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉及粘凍、膿血便，無泛酸，來我院急診，為進一步治療，收治入院。
刻下：右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發(fā)熱，惡性嘔吐。
既往史：否認傳染病史，適齡接種。否認手術(shù)外傷史，無其他重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：未婚未育。
家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。
體格檢查：
T： 37.5℃ P： 88次／分 R：21次／分 BP： 18／11Kpa
整體情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，痛苦面容，精神尚可，查體合作，應(yīng)答切題。舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚粘膜無黃染，全身無出血點，皮膚無瘀點、紫癜、瘀斑。未見斑疹、瘡癤及瘰疬。全身及局部表淺淋巴結(jié)均未及腫大。
頭面部：正常頭顱，無畸形，瞳孔雙側(cè)等大、等圓，鞏膜無黃染。
頸項：頸部直立，兩側(cè)對稱，甲狀腺無腫大，氣管居中。
胸部：胸廓雙側(cè)對稱，肋間平坦，呼吸平穩(wěn)，胸骨無壓痛感。心濁音界正常，HR：80次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，心尖聽診處無心包摩擦音。呼吸運動雙側(cè)對稱，肺部叩診音呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音。
血管：足背動脈脈率搏動正常。
腹部：詳見�？茩z查。
二陰及排泄物：肛門直腸未檢。外生殖器未檢。
脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲，脊柱無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形，肢體無肌肉萎縮，雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，無亢進，病理反射未引出。
�？茩z查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和胃腸蠕動波，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，伴反跳痛，右下腹肌衛(wèi)、肌緊張，未及包塊，肝、脾肋下未及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次／分，無亢進。
實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：11.2×109/L， N89％。尿常規(guī)：正常。
辨證辨病依據(jù)：患者同學(xué)聚會，飲酒多食肥甘，導(dǎo)致腸道功能不調(diào)，傳化不利，運化失職，糟粕積滯，生濕生熱，濕熱壅積，瘀滯不散，熱盛肉腐則成腸癰。癰阻腸道，不通則痛，故見右下腹劇痛，位置固定。濕熱內(nèi)蘊，而見發(fā)熱。舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)，為濕熱壅積之征象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時。
2. 腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，伴反跳痛，右下腹肌衛(wèi)、肌緊張。
3. 血常規(guī)：WBC：11.2×109/L， N89％。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱壅積
西醫(yī)診斷：
急性闌尾炎
治療：
西醫(yī)治療：可立即行手術(shù)治療。
中醫(yī)治則：行氣祛瘀，通腑泄熱。
大黃（后下）6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30
芒硝（沖）9 紅藤30 地丁30 乳香9
沒藥9 連翹15 玄胡15 銀花12
甘草6
水煎服
簽名：
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