臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)必備知識(shí)點(diǎn):肝的CT與MRI診斷
肝的CT檢查安全、可靠，有廣泛的適應(yīng)證。主要的適應(yīng)證是肝占位病變。凡是臨床或其他檢查方法疑有肝占位病變尤其是腫瘤，都是CT檢查的適應(yīng)證。CT能確定病變的部位、范圍、大小和性質(zhì)，還能了解腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，門(mén)靜脈或腔靜脈有無(wú)瘤栓等。對(duì)手術(shù)治療或經(jīng)導(dǎo)管栓塞化療后的復(fù)查也較好。CT還能對(duì)上腹部情況包括膽囊、脾、腹膜后腔、有無(wú)腹水等作全面了解。CT與USG是肝檢查的首選檢查法，對(duì)病變的典型表現(xiàn)可以確診。對(duì)一些不典型病例，兩者應(yīng)配合使用，互相補(bǔ)充和印證，可使病變的診斷更為正確。
(一)CT檢查方法 檢查前5～6小時(shí)禁食。掃描前30分鐘口服1%～2%泛影葡胺400～500ml，其目的是使胃和腸管顯影，避免將胃或腸管誤認(rèn)為異常。取仰臥位，層厚10mm，自膈頂向足側(cè)對(duì)全部肝作連續(xù)橫斷面掃描。先作平掃，多需作增強(qiáng)掃描，以便更好地明確病變、病變性質(zhì)并了解血管的情況。
(二)正常CT表現(xiàn) CT上，肝呈密度均勻的實(shí)質(zhì)性軟組織影，CT值為50～60Hu，高于脾、胰、腎等臟器。肝內(nèi)門(mén)靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影。增強(qiáng)掃描后則明顯增強(qiáng)，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供顯示為高密度影。下腔靜脈平掃時(shí)為圓形低密度影，增強(qiáng)后呈高密度。肝內(nèi)動(dòng)脈分支和正常膽管分支細(xì)小，通常平掃和增強(qiáng)都不能見(jiàn)到。
正常肝輪廓光滑，其形狀及胸部結(jié)構(gòu)依斷面位置而不同。肝門(mén)區(qū)常有較多脂肪組織，呈不規(guī)則形或類(lèi)似多角形低密度影。其中有肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和膽管進(jìn)出。門(mén)靜脈較大而居后，肝動(dòng)脈位于其前內(nèi)，膽管(主要是肝總管)位于其前外方。增強(qiáng)后門(mén)靜脈較易識(shí)別，呈圓形高密度影，位于下腔靜脈之前。CT上易于區(qū)分肝的各葉，即左呈、方葉、右葉和尾葉。左葉和方葉以圓韌帶裂(又稱(chēng)縱裂)為界：方葉與右葉以右切跡和膽囊窩為界;橫行的靜脈韌帶裂更明顯。將左葉與尾葉分開(kāi);尾葉與右葉相連，突向內(nèi)側(cè)，位于下腔靜脈的前方，易于識(shí)別。 MRI用于上腹部實(shí)質(zhì)臟器，并非首選方法。與CT相比，其主要缺點(diǎn)是成像時(shí)間長(zhǎng)(需數(shù)分鐘)和空間分辨力低。心和腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)和腸蠕動(dòng)都造成明顯的偽影，妨礙診斷。然而MRI也有其優(yōu)點(diǎn)，即可以通過(guò)成像參數(shù)的改變來(lái)了解病變的信號(hào)特點(diǎn)，從而對(duì)病變做出鑒別診斷;MRI還可以三維成像以及不用造影劑即可了解大血管的情況。隨著MRI功能和成像方法的開(kāi)發(fā)和改善，例如心電門(mén)控，呼吸門(mén)控，梯度回波快速成象技術(shù)等，MRI對(duì)腹部臟器尤其是肝臟疾病的診斷價(jià)值逐漸被認(rèn)可。對(duì)于肝內(nèi)占位病變，如USG和CT定性或判斷有困難時(shí)，可使用MRI。
(三)MRI檢查方法 常規(guī)使用自旋回波成像技術(shù)T1WI和T2WI作橫斷面和冠狀面成像。必要時(shí)可加用;①梯度回波快速成像;②冠狀面和(或)矢狀面成像，用于確定病變的位置及其與鄰近器官的關(guān)系;③靜脈注射造影劑GdDTPA作增強(qiáng)成像。在有條件的情況下，可輔以心電門(mén)控，呼吸門(mén)控等技術(shù)以減少偽影。
(四)正常MRI表現(xiàn)在橫斷面圖像上肝的解剖形態(tài)與CT圖像相似。正常肝的結(jié)構(gòu)均勻，其信號(hào)強(qiáng)度中等，在自旋回波圖像上略低于脾而高于背部肌肉。對(duì)肝左葉和肝右葉的近膈部分，MRI顯示比CT為優(yōu)，因?yàn)镃T在該處常由于胃內(nèi)氣體、膈的部分容積效應(yīng)及胃腸道內(nèi)造影劑而產(chǎn)生偽影。肝外與肝內(nèi)血管，主要是靜脈呈低信號(hào)，顯示良好，明顯優(yōu)于CT平掃。腹內(nèi)脂肪組織顯示為甚高信號(hào)，氣體顯示為極低信號(hào)。
(五)肝疾病CT、MRI表現(xiàn)與診斷
1.原發(fā)性肝癌 CT平掃絕大多數(shù)是低密度病灶，少數(shù)可以是低密度、等密度與高密度混合的病灶。腫瘤可以是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，也可呈巨塊狀。較大腫瘤因出血、壞死和囊變而致密度不均勻，中心部常出現(xiàn)更低密度區(qū)，其邊緣部呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤邊界多不清，少數(shù)邊界清楚并有包膜。增強(qiáng)掃描肝癌區(qū)略有增強(qiáng)或不增強(qiáng)，而正常肝增強(qiáng)，因而使腫瘤境界更為清楚。癌變區(qū)可出現(xiàn)密度稍高的結(jié)節(jié)或隔，醫(yī)學(xué) 全在.線提供gydjdsj.org.cn但其增強(qiáng)程度多不如正常肝。動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，即快速靜脈注射造影劑并于開(kāi)始注射后15～25秒內(nèi)即行掃描，由于肝癌由肝動(dòng)脈供血且供血豐富而迅速，而造影劑尚未到達(dá)肝內(nèi)門(mén)靜脈形成實(shí)質(zhì)期，故肝癌結(jié)節(jié)可成為高密度，甚或顯出高密度的異常腫瘤血管。但肝癌增強(qiáng)的時(shí)間較短暫，2～3分鐘內(nèi)即恢復(fù)為原來(lái)的低密度狀態(tài).
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