廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表下載

申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本信息

姓 名

性 別

身份證號(hào)碼

醫(yī)師資格證編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼

執(zhí)業(yè)級(jí)別

執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)范圍及

從事年限

職稱及專業(yè)

醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn

行政職務(wù)

最近連續(xù)兩個(gè)周期

定期考核時(shí)間及結(jié)果

健康狀況

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

地 址

擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

地 址

申請(qǐng)人承諾：本人申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)，以上所填信息屬實(shí)�，F(xiàn)承諾：1.保證第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間，認(rèn)真完成本職工作，自覺遵守人事勞動(dòng)紀(jì)律，不擅自離崗進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)影響正常醫(yī)療工作。2.合理安排多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)時(shí)間，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。3.如受到任何處罰、處分或按規(guī)定不能繼續(xù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，將立即停止多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

申請(qǐng)人簽名： 年 月 日

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見

□ 同意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。

申請(qǐng)注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍：

（蓋章)

負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計(jì)

生行政部門意見

□ 同意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（機(jī)構(gòu)名稱)：

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍： 醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn

（蓋章)

負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

注：本表一點(diǎn)一填，一式二份，經(jīng)注冊(cè)后分別由第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（由醫(yī)師本人10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá))、第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計(jì)生行政部門保存，并在其門戶網(wǎng)站公告多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)信息。