2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病理學(xué)輔導(dǎo):纖維性修復(fù)
纖維性修復(fù)首先通過肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其它異物，并填補組織缺損，以后肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，這種修復(fù)便告完成。
一、肉芽組織
肉芽組織（granulation tissue)乃由旺盛增生的毛細(xì)血管及纖維結(jié)締組織和各種炎性細(xì)胞組成，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故名。
鏡下可見大量由內(nèi)皮細(xì)胞增生形成的實性細(xì)胞索及擴張的毛細(xì)血管，向創(chuàng)面垂直生長，并以小動脈為軸心，在周圍形成袢狀彎曲的毛細(xì)血管網(wǎng)。在毛細(xì)血管周圍有許多新生的纖維母細(xì)胞，此外常有大量滲出液及炎性細(xì)胞（圖2－4)。炎性細(xì)胞中常以巨噬細(xì)胞為主，也有多少不等的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,因此肉芽組織具有抗感染功能。巨噬細(xì)胞能分泌PDGF、FGF、TGF－β、IL－1及TNF，加上創(chuàng)面凝血時血小板釋放的PDGF，進一步刺激纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管增生醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn。巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞能吞噬細(xì)菌及組織碎片，這些細(xì)胞破壞后釋放出各種蛋白水解酶，能分解壞死組織及纖維蛋白，肉芽組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞亦有吞噬能力，并有強的纖維蛋白溶解作用。
肉芽組織中一些纖維母細(xì)胞的胞漿中含有肌細(xì)絲，有收縮功能，因此應(yīng)稱為肌纖維母細(xì)胞（myofibroblast)。纖維母細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)及膠原。早期基質(zhì)較多，以后則膠原越來越多。
1．膠原纖維的生成及分解 纖維母細(xì)胞在PDGF、FGF、IL－1及TNF等刺激下合成由三股α－肽鏈互相扭結(jié)呈螺旋狀的前膠原（procollagen)，前膠原分泌到細(xì)胞外后，有的被內(nèi)切酶切去兩端的球形結(jié)構(gòu)而成為原膠原(tropocollagen)，相鄰的原膠原分子互相錯開1/4平行排列交聯(lián)成膠原原纖維（collagenous fibril)，在電鏡下呈現(xiàn)64nm周期性橫紋。膠原原纖維再聚合則成較寬的膠原纖維（collagenous fiber)。從化學(xué)成分不同可將膠原分為15種，間質(zhì)中的膠原纖維主要由Ⅰ、Ⅲ型膠原組成。網(wǎng)狀纖維是由Ⅲ型膠原組成的膠原原纖維，由于其纖維表面粘附有較多的蛋白多糖，故染色具有嗜銀性，PAS反應(yīng)陽性。
膠原一般十分穩(wěn)定，在生理條件下轉(zhuǎn)換率很慢，半生期為數(shù)周至數(shù)年不等。在病理條件下及胚胎時期轉(zhuǎn)換加快。膠原轉(zhuǎn)換是組織改建所必需的，首先發(fā)生膠原的降解，然后由新的膠原形成另外的結(jié)構(gòu)，或者被另一型膠原所取代。膠原對一般蛋白水解酶的抵抗力很強，先要由膠原酶將膠原分子切斷，才能由一般的蛋白水解酶降解。膠原酶可由纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及上皮細(xì)胞等產(chǎn)生，經(jīng)某些蛋白酶激活后才能具有活性。不同來源的膠原酶對不同類型膠原的降解能力不同。
2.細(xì)胞外基質(zhì) 主要有兩大類：①粘連蛋白如纖維粘連蛋白（fibronectin)及層粘連蛋白（laminin)。纖維粘連蛋白除纖維母細(xì)胞外，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及許多上皮細(xì)胞均可合成。間質(zhì)中的纖維粘連蛋白在基質(zhì)各成分之間及與細(xì)胞之間起連接作用。層粘連蛋白存在于基底膜中，由基底膜上的細(xì)胞如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等合成。如前所述，這兩種粘連蛋白對細(xì)胞的生長與分化有調(diào)控作用；②氨基多糖與蛋白多糖。氨基多糖(glycosaminglycan)亦稱酸性粘多糖，包括透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、硫酸皮膚素、硫酸角質(zhì)素、硫酸乙酰肝素等，在肉芽組織中主要是透明質(zhì)酸及硫酸軟骨素。除透明質(zhì)酸外，其他氨基多糖能與核心蛋白結(jié)合而形成蛋白多糖（proteoglycan)，以前稱粘蛋白。氨基多糖及蛋白多糖組成多孔親水的凝膠結(jié)構(gòu)，有利于水分及小分子的滲透，有的對細(xì)胞的生長、分化有膠原形成還有調(diào)節(jié)作用。它們由纖維母細(xì)胞及類似細(xì)胞（如骨母細(xì)胞、軟骨母細(xì)胞)合成，一些多糖酶如透明質(zhì)酸酶可將其降解。
肉芽組織在修復(fù)過程中的作用：①機化血凝塊、壞死組織及其他異物；②抗感染及保護創(chuàng)面；③填補傷口及其它組織缺損。
二、瘢痕組織
瘢痕組織（scar tissue)的形成是肉芽組織逐漸纖維化的過程。此時網(wǎng)狀纖維及膠原纖維越來越多，網(wǎng)狀纖維膠原化，膠原纖維變粗，與此同時纖維母細(xì)胞越來越少，少量剩下者轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞；間質(zhì)中液體逐漸被吸收，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞先后消失；毛細(xì)血管閉合、退化、消失，留下很少的小動脈及小靜脈。這樣,肉芽組織乃轉(zhuǎn)變成主要由膠原纖維組成的血管稀少的瘢痕組織，肉眼呈白色，質(zhì)地堅韌。
瘢痕形成宣告修復(fù)完成，然而瘢痕本身仍在緩慢變化：如常發(fā)生玻璃樣變，有的瘢痕則發(fā)生瘢痕收縮，這種現(xiàn)象不同于創(chuàng)口的早期收縮，而是瘢痕在后期由于水分的顯著減少所引起的體積變小，有人認(rèn)為也與肌纖維母細(xì)胞持續(xù)增生以至瘢痕中有過多的肌纖維母細(xì)胞有關(guān)。由于瘢痕堅韌又缺乏彈性，加上瘢痕收縮可引起器官變形及功能障礙，如在消化道、泌尿道等腔室器官則引起管腔狹窄，在關(guān)節(jié)附近則引起運動障礙；一般情況下，瘢痕中的膠原還會逐漸被分解、吸收，以至改建，因此瘢痕會緩慢地變小變軟；但偶爾也有的瘢痕膠原形成過多，成為大而不規(guī)則的隆起硬塊，稱為瘢痕疙瘩（keloid)，易見于燒傷或反復(fù)受異物等刺激的傷口，其發(fā)生機制不明，一般認(rèn)為與體質(zhì)有關(guān)。那些容易出現(xiàn)瘢痕疙瘩的人的體質(zhì)稱為瘢痕體質(zhì)。瘢痕疙瘩中的血管周圍常見一些肥大細(xì)胞，故有人認(rèn)為，由于持續(xù)局部炎癥及低氧，促進肥大細(xì)胞分泌多種生長因子，使肉芽組織過度生長，因而形成瘢痕疙瘩。