傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長考核申請表

姓 名

性 別

民 族

出 生
年 月

籍 貫

出 生
地 點

參加工
作時間

現(xiàn)從事主要職業(yè)

學(xué) 歷

學(xué) 位

身份證號碼

單位名稱

通訊地址及郵政編碼

本人檔案存放單位、地址及郵
政編碼

聯(lián)系電話

傳 真

電子郵
件地址

個 人 簡 歷

起止年月

學(xué)習(xí)（工作)單位

肄
畢 業(yè)
結(jié)

本人技術(shù)專長述評

專長類別：（只能選一項)
□內(nèi)科；□外科；□婦科；□兒科；□針灸推拿；□骨傷；□其他

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縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見

印 章

年 月 日

地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見

印 章

年 月 日