| 姓名 | 性別 | 出生年月 | 年月 | |||||
| 民族 | 所學(xué)系、專業(yè) | 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 | ||||||
| 取得醫(yī)學(xué) 學(xué)歷時(shí)間 | 年月日 | 身份證號(hào)碼 |
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| 家庭地址 及郵政編碼 |
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| 申請(qǐng)級(jí)別 |
1、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 2、 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □ |
申請(qǐng)類別 |
1、 臨床□ 2、 口腔□ 3、 公共衛(wèi)生□ 4、 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□ | |||||
| 試用機(jī)構(gòu) 名稱、地 址、郵編 及登記號(hào) |
試用機(jī)構(gòu)名稱： 試用機(jī)構(gòu)登記號(hào)： 地址： 郵編： | |||||||
| 試用時(shí)間 （年、月、日) | 年月日—— 至今 | |||||||
| 試用期 崗位類別 |
1、 臨床□ 2、 口腔□ 3、 公共衛(wèi)生□ 4、 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□ |
試用期 崗位專業(yè) | ||||||
| 試用期間工作 的基本情況 | ||||||||
| 試用期滿一年的考核情況 | 考核意見： | 試用機(jī)構(gòu) 法定代表人
（簽字)： |
試用機(jī)構(gòu)（公章) 年月日 | |||||
| 備注
（部隊(duì)、教育、計(jì)生等系統(tǒng)考生由行政主管部門在本欄加具是否同意報(bào)考意見) |
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