第90題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎損傷的治療；
1．緊急處理：對(duì)有嚴(yán)重休克者需迅速輸液糾正休克。
2．非手術(shù)治療
（1）絕對(duì)臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。
（2）密切觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等
變化。
（3）補(bǔ)充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。
（4）應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
（5）適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。
3．手術(shù)治療
（1）手術(shù)指征
①開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有這類(lèi)損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需
經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無(wú)損傷。
②閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。
若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改善，提示有內(nèi)出血；②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降；③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者；④有腹內(nèi)臟器損傷者。
（2）手術(shù)方式
①腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者；
②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者；
③腎血管修補(bǔ)術(shù)；腎蒂血管損傷或損傷性腎動(dòng)脈阻塞者；
④腎切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無(wú)法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對(duì)側(cè)腎功能良好者；
⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開(kāi)放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時(shí)間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。
（3）并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療；②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù)；③腎
積水作腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù)；④持久性血尿作選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。
第91題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)；
腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見(jiàn)，兒童大部分在10歲以上，嬰
幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：
1．慢性膀胱刺激癥狀
約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見(jiàn)最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長(zhǎng)，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當(dāng)膀胱攣縮時(shí)，尿頻更甚，每日可達(dá)數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。
2．血尿和膿尿
常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見(jiàn)尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞。
3．腰痛
腎結(jié)核一般無(wú)明顯腰痛，當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時(shí)，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無(wú)尿等。
第92題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆考點(diǎn)3：產(chǎn)褥感染的診斷及處理；
1．診斷與鑒別診斷
（1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及分娩經(jīng)過(guò)：對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病。
（2）全身及局部檢查：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染的部位和嚴(yán)重程度。
（3）輔助檢查：B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測(cè)手段，能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫做
出定位及診斷。檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。
（4）確定病原體：病原體的鑒定對(duì)產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要。方法有：病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)。
（5）鑒別診斷：主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎相鑒別。
2．處理
（1）支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂，病情嚴(yán)重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。
（2）清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流，取半臥位以利于引流。若會(huì)陰傷口或腹部切口感染，則行切開(kāi)引流術(shù)。
（3）抗生素的應(yīng)用：應(yīng)按藥敏試驗(yàn)選用廣譜高效抗生素，注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問(wèn)題，必要時(shí)短期
加用腎上腺皮質(zhì)激素。
（4）對(duì)血栓性靜脈炎，可在應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，加用肝素48～72小時(shí)。也可用活血化瘀中藥及溶栓類(lèi)藥物
治療。若化膿性血栓不斷擴(kuò)散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈 、髂內(nèi)靜脈等，或切開(kāi)病變靜脈 直接取栓。
（5）嚴(yán)重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭，應(yīng)積極搶救，治療爭(zhēng)分奪秒。
☆☆☆☆考點(diǎn)2：產(chǎn)褥感染的病理及臨床表現(xiàn)；
1．急性外陰、陰道、宮頸炎
體溫不高或不超過(guò)產(chǎn)褥感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。會(huì)陰傷口感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，出現(xiàn)高熱，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。
2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎
病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，子宮內(nèi)膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快，白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診。
3．急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎
病原體沿子宮淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。
4．急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎
炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高
熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查下腹部明顯壓痛、反跳痛。子宮活動(dòng)度差，一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)組織增厚、壓痛，炎癥繼續(xù)發(fā)展，盆腔膿腫形成，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)
展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。
5．血栓性靜脈炎
（1）盆腔血栓性靜脈炎：累及卵巢靜脈、子宮靜脈、骼內(nèi)靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，常為單側(cè)，多于產(chǎn)后
1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)數(shù)周。
（2）下肢血栓性靜脈炎：病變多在股靜脈、靜脈及大隱靜脈 ，出現(xiàn)弛張熱，下肢持續(xù)疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮肝膽發(fā)白，習(xí)稱(chēng)“股白腫”，多繼發(fā)于盆腔靜脈 炎或周?chē)Y(jié)締
組織炎。
6．膿毒血癥及敗血癥
當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞可致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)
并繁殖形成敗血癥，可危及生命。
第93題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)14：子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑及臨床分期；
1．轉(zhuǎn)移途徑
主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。
（1）直接蔓延：最常見(jiàn)。癌組織向局部浸潤(rùn)，并向鄰近器官及組織擴(kuò)散。向上、下累及子宮體及陰道，向兩側(cè)蔓延至主韌帶、陰道旁組織，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直腸。
（2）淋巴轉(zhuǎn)移：宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級(jí)組包括宮頸旁、閉孔、骼2內(nèi)、骼2外淋巴結(jié)；二級(jí)組包括髂總、腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
（3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，轉(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。
2．臨床分期
采用國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO，1995）修訂的臨床分期，詳見(jiàn)下表：
第94題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診斷及治療原則；
1．診斷
（1）根據(jù)病史、體檢。
（2）X線檢查
心影正�；蜃笮姆�、左心室增大，肺動(dòng)脈段突出，肺野充血，肺門(mén)血管影增粗，搏動(dòng)增強(qiáng)，可有肺門(mén)“舞
蹈”。有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室亦增大。主動(dòng)脈弓增大，這一特征與室間隔缺損和房間隔缺損不同，有鑒別意義。
（3）心電圖
分流量大者有左心室肥大或左右心室肥大的改變，部分有左心房肥大。心衰者，多伴心肌勞損改變。
（4）超聲心動(dòng)圖
左心房和左心室內(nèi)徑增寬、主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，左心房?jī)?nèi)徑/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑大于1.2。多普勒彩色血流顯像可見(jiàn)分流的部位、方向、估測(cè)分流量大小及缺損的位置。扇形切面顯示導(dǎo)管的位置及粗細(xì)。
（5）心導(dǎo)管檢查
右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血氧含量高于右心室。右心室及肺動(dòng)脈壓力正常或不同程度的升高。部分患者導(dǎo)管從未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入降主動(dòng)脈。
2．治療原則
（1）內(nèi)科治療；主要是并發(fā)癥的處理，如肺炎、心力衰竭及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，可試
用消炎痛治療，以促使導(dǎo)管的關(guān)閉。
（2）外科治療：宜在學(xué)齡前選擇手術(shù)結(jié)扎或切斷導(dǎo)管即可治愈。如分流量大癥狀重者可于任何年齡手術(shù)。
（3）介入性治療：用非手術(shù)法，經(jīng)導(dǎo)管送入微型彈簧傘或蘑菇傘堵住動(dòng)脈導(dǎo)管，近年已廣泛使用。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)16：法洛四聯(lián)癥的診斷及治療原則；
1．診斷
（1）根據(jù)病史、體檢。
（2）X線檢查
心影正�；蛏源螅峡v隔增寬，心尖圓鈍上，肺動(dòng)脈段凹陷，構(gòu)成“靴形”心影，肺門(mén)血管影減少，肺野清晰，如側(cè)支循環(huán)豐富者兩肺呈網(wǎng)狀肺紋理。
（3）心電圖電軸右偏，右心室肥大，狹窄嚴(yán)重者伴心肌勞損，亦可見(jiàn)右心房肥大。
（4）超聲心動(dòng)圖
可見(jiàn)“騎跨征”，主動(dòng)脈騎跨在室間隔之上，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，并見(jiàn)主動(dòng)脈口下的高位室缺，右心室漏斗部狹窄（流出道）。左心室內(nèi)徑較小。多普勒彩色血流顯像可見(jiàn)右心室直接將血液注入騎跨的主動(dòng)脈。
（5）心導(dǎo)管檢查
右心導(dǎo)管進(jìn)入右心室后，易從高位的室缺進(jìn)入騎跨的主動(dòng)脈，亦可進(jìn)入左心室，但很難進(jìn)入肺動(dòng)脈。若狹窄
程度輕，心導(dǎo)管可進(jìn)入肺動(dòng)脈，但漸漸拉出導(dǎo)管時(shí)，可記錄到肺動(dòng)脈和右心室之間的壓力階差。測(cè)定到右心室壓
力增高，肺動(dòng)脈的壓力下降，連續(xù)測(cè)壓可以描記到壓力曲線圖形，有助于判斷狹窄部位及程度。
（6）心血管造影
造影劑注入右心室作選擇性的造影，可見(jiàn)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈同時(shí)顯影，主動(dòng)脈騎跨在室間隔的程度，肺動(dòng)脈狹
窄的程度，部位及分支發(fā)育情況，對(duì)手術(shù)矯治有很大的幫助。
2．治療原則
（1）內(nèi)科治療：
①陣發(fā)性呼吸困難缺氧時(shí)，輕者取胸膝位即可緩解，重者可予普萘爾（心得安）靜脈注射，每次0.1mg/kg，或新福林。必要時(shí)皮下注射嗎啡，每次0.1～0.2mg/kg。吸氧，并及時(shí)用5%碳酸氫鋼1.5～5.0ml/kg糾正酸中毒。如經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，則用心得安口服預(yù)防，1～3mg/(kg.d)。去除誘發(fā)因素（酸中毒、感染及貧血等）；
②預(yù)防脫水，以免發(fā)生腦血栓、腦膿腫；
③治療細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。
（2）外科治療：擇年齡手術(shù)根治，宜在2～3歲以上手術(shù)（解除右心室流出道梗阻，修補(bǔ)缺損）。
第95題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：腎病綜合征的治療；
1．一般治療
（1）休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時(shí)需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動(dòng)以減少血栓形成的可能，對(duì)高脂血癥亦有一定作用。
（2）飲食：不主張腎病綜合征患兒長(zhǎng)期禁鹽，給予低鹽（1～2g/d）飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/
(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。
（3）利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時(shí)可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長(zhǎng)期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對(duì)于激素不敏感者及未用激素前之水腫
患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對(duì)于水腫明顯。循環(huán)容量相對(duì)不足患兒可快速靜滴低分子右
旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無(wú)鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。
2．激素治療
（1）潑尼松中、長(zhǎng)程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周；②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個(gè)月者為中程療法，達(dá)9個(gè)月者為長(zhǎng)程療法。
（2）潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周；②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。
（3）激素療效的判斷：①激素敏感；激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退；②激素部分敏感；治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++；③激素耐藥；治療滿(mǎn)8周，尿蛋白仍在++以上者；④激素依賴(lài)：對(duì)激素敏感，且
藥即緩解，但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又可緩解并重復(fù)2～3次者；⑤復(fù)發(fā)和反復(fù)；尿蛋白已轉(zhuǎn)
陰、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過(guò)程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)；⑥頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)指半
年內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)≥2次，1年內(nèi)≥3次。
（4）長(zhǎng)期激素治療的副作用：長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素除發(fā)生常見(jiàn)副作用外，尚有骨質(zhì)疏松和由于生長(zhǎng)受抑制而身材矮小。突然停藥、快速減量或并發(fā)急感染等可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。一旦發(fā)生應(yīng)立即給予氫化可的松靜脈滴注，每日5～10mg/kg。
（5）甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：多用于難治性腎病治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30mg/(kg•d)（小于1.0g/d）溶于
10%葡萄糖100～250ml中，1～2小時(shí)靜滴完畢，連用3天為1療程，必要時(shí)隔1～2周重復(fù)1個(gè)療程，沖擊完即給予潑尼松2mg/kg（最大量60mg/d）隔日服用。根據(jù)病情4周后可減退。
3．細(xì)胞毒性藥物的使用
常和小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用，治療激素耐藥，依賴(lài)等難治性腎病患兒。常用藥物有：
（1）環(huán)磷酰胺：劑量2～2.5mg/(kg•d)，總療程8～12周，累積量≤200～250mg/kg或沖擊療法，環(huán)磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次靜滴，每半月連用2次，累積量≤150mg/kg，治療中適當(dāng)給予水化治療，20ml/kg輸液以減輕副作用。常見(jiàn)副作用有：性腺損害，部分患兒特別是男孩易出現(xiàn)，成人后表現(xiàn)為少精或無(wú)精不孕其他尚可能醫(yī)學(xué) 全在.線提供
出現(xiàn)脫發(fā)，胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎及白細(xì)胞減少等。
（2）苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，療程6～8周（總量小于10mg/kg）副作用同環(huán)磷酰胺。
（3）其他：尚可選用雷公藤多苷片、氮芥、硫鳥(niǎo)嘌呤、環(huán)孢菌素A、霉酚酸酯等。
4．抗凝、溶栓治療
腎病綜合征血栓形成是腎病不緩解的重要原因，也是腎病腎損傷的重要因素，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗凝溶栓治療，常用藥物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保腎康等。
