81-100試題第81題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)45：腹痛的臨床表現(xiàn)、診斷方法及步驟；
1．腹痛部位
一般腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。急性闌尾炎痛在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。膀胱炎、盆腔炎癥及異位
妊娠破裂疼痛在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、
急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。
2．腹痛性質(zhì)和程度
突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。
3．誘發(fā)因素
膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)滑膩食物。而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)史有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系
餐后痛可能是膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指導(dǎo)腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。某些單位可使腹痛加劇或減輕，從中可獲得診斷的線索。例如左側(cè)臥位可使胃粘膜脫垂病人的疼痛減輕，膝胸或俯臥位可使十二指腸壅滯癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕，反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈
時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。
5．伴隨癥狀
用腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與膽系或胰腺疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特點(diǎn)警惕；伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道
炎癥、潰瘍或腫瘤。此外腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病（如泌尿系結(jié)石）所致。
6．診斷方法及步驟
腹痛的診斷應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史資料、腹痛的上述臨床表現(xiàn)總結(jié)出腹痛的特點(diǎn)，分析其可能的病理本質(zhì)，結(jié)合全面的體格檢查特別是腹部檢查發(fā)現(xiàn)，作為初步診斷，進(jìn)一步部署必要的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)和特殊檢查，一般不難確診。對急性腹痛應(yīng)特別注意其嚴(yán)重程度及威脅生命的體征，分清內(nèi)科與外科治療的限度；對慢性腹痛則應(yīng)注意腹腔外或全身性病變引起腹痛的鑒別，以及注意器質(zhì)性與功能性疾病的鑒別。對一時(shí)尚無明確診斷者，應(yīng)密切隨方訪觀察，根據(jù)癥狀的輕重緩急，予以相應(yīng)處理。切勿隨意使用鎮(zhèn)痛藥，禁用麻醉劑，切忌聽之任之。幾種常見腹痛疾
病的診斷要點(diǎn)詳見下表：
第82題
試題答案：E
第83題
試題答案：A
第84題
試題答案：E
第85題
試題答案：A
第86題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)8：高鉀血癥；
血清血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。
1．病因
（1）進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液）；
（2）腎臟排泄功能減退（急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質(zhì)激素不足等；
（3）經(jīng)細(xì)胞的分布異常（酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）。
2．臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀。
（1）有時(shí)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等；
（2）嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；
（3）常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心搏驟停；
（4）高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時(shí)，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。
3．診斷
對有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。
4．治療
（1）盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能；
（2）停止一切鉀的攝入及輸入；
（3）降低血鉀濃度：使血鉀暫時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，靜注及靜滴碳酸氫鈉溶液；靜滴葡萄糖溶液及胰島素等；應(yīng)用陽離子交換樹脂并同時(shí)口服山梨醇或甘露醇，也可加10%葡萄糖溶液200ml保留灌腸；腹膜透析或血液透析；
（4）對抗心律失常。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：代謝性酸中毒；
代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種�？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。
1．病因
（1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；②腎小管吸收HCO3-障礙；③應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。
（2）AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸；②酮體增多，如饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥；③腎功能不全。
2．臨床表現(xiàn)
（1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋；
（2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁；
（3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時(shí)帶有酮味；
（4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；
（5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；
（6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克；
（7）尿液一般呈酸性。
3．診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時(shí)可進(jìn)行血?dú)夥治�，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的
測定，對判斷病情也有幫助。
4．治療
主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（HCO3-16～18mmol/L），常可自行糾正，不必補(bǔ)充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時(shí)難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計(jì)算，公式如下：
需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]
×體重(㎏)×0.2
已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol（每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol），據(jù)此即可計(jì)算出碳酸氫
鈉的實(shí)際需要量。為防止補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計(jì)算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑。
第87題
試題答案：D
第88題
試題答案：B
第89題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)13：頸椎病的病因、分型及臨床表現(xiàn)；
頸椎病是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主，尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。
1．病因
（1）頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因。
（2）損傷：急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病；慢性損傷可對已退變的頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
（3）頸椎先天性椎管狹窄。
2．分型及臨床表現(xiàn)
（1）神經(jīng)根型：此型發(fā)病率最高，約占50%～60%。因頸神經(jīng)根受壓所致。表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障礙，手指可有麻木、過敏、活動不靈、精細(xì)動作困難。體征有頸活動受限；頸肩部壓痛；神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽性；神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變，早期為疼痛過敏，晚期為減退或消失；肌力減弱，肌肉萎縮，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高，慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低，肌肉松弛發(fā)軟。
（2）脊髓型：脊髓被突出的椎間盤、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶等病理產(chǎn)物壓迫所致。
臨床癥狀繁多，有感覺到、運(yùn)動以及自主神經(jīng)等方面的功能障礙，還有脊神經(jīng)及血管受累的表現(xiàn)。
①運(yùn)動障礙。
②肢體麻木。
③共濟(jì)失調(diào)。
④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。
⑤反射障礙。
（3）交感神經(jīng)型：當(dāng)頸椎病影響頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等組織時(shí)，反射性地刺
激頸部交感神經(jīng)而出現(xiàn)一系列癥狀，其發(fā)病機(jī)制尚不太清楚。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或交感神經(jīng)抑制癥狀。
包括：
①頭部：如頭暈、頭痛、偏頭痛、頸部痛等。
②眼部：如眼瞼下垂、神物模糊等。
③心臟：如心跳加速或遲緩、心前區(qū)疼痛等。
④周圍：可有肢體發(fā)冷、發(fā)麻。手足多汗或少汗等。
⑤其他：包括耳鳴、耳聾、舌下神經(jīng)功能障礙等。
（4）椎動脈型：在頸椎橫突孔中，可因其增生狹窄，椎間隙狹窄、頸椎不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生而壓迫或刺激椎動脈，血流可暫時(shí)阻斷，或因痙攣而阻塞或梗塞，影響腦的血供。出現(xiàn)以下各種癥狀：①眩暈；②頭痛；③視覺障礙④猝倒；⑤其他的運(yùn)動感覺或精神障礙。
（5）混合型：亦稱復(fù)合型。臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，可診斷為混合型頸椎病。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：髕骨軟骨軟化癥；
髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，出現(xiàn)腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。
1．診斷
（1）初期為髕骨下疼痛，疼痛定位不確切，反復(fù)出現(xiàn)。隨病程延長出現(xiàn)不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無力而摔倒的癥狀。
（2）髕骨邊緣壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽性或失去髕骨有摩擦感并伴疼痛。當(dāng)形成髕股關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，浮髕試驗(yàn)陽性，病程長者股四頭股長萎縮。
（3）X線片早期正常，晚期有髕骨邊緣骨贅形成，髕股關(guān)節(jié)面不平滑或間隙變窄。也可發(fā)現(xiàn)某些先天畸形，
如高位髕骨，股骨外側(cè)髁低平等。髕骨軸位片可發(fā)現(xiàn)有髕骨半脫位改變。
（4）側(cè)位核素顯像髕骨局限性放射性濃聚，有早期診斷意義。
2．治療
（1）出現(xiàn)癥狀后首先制動膝關(guān)節(jié)1～2周。同時(shí)行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
（2）腫脹、疼痛突然加劇時(shí)，應(yīng)行冷敷，48小時(shí)后改用濕熱敷和理療。
（3）口服氨糖美辛等緩解癥狀。
（4）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可以緩解癥狀，但因?qū)浌切迯?fù)不利，故應(yīng)慎用。
（5）嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或有先天畸形者可手術(shù)治療。手術(shù)目的：①增加髕骨在關(guān)節(jié)活動過程中的穩(wěn)定性；②刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶促進(jìn)修復(fù)；③髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者，可切除髕骨，減輕骨關(guān)節(jié)
病發(fā)展。
