腹部檢查,醫(yī)師實踐技能考試

    3．腹部腫塊  多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成，應予鑒別，故須注意以下幾點。
    (1)部位：·一般情況下，腹部某區(qū)的包塊多來源于該區(qū)臟器的病變。
    (2)大�。簯獪蚀_量其縱徑、橫徑及粗略估計前后徑以厘米表示，以便進行動態(tài)觀察。如腫塊大小變異不定，甚至消失，可能是痙攣充氣的腸曲引起。
    (3)形態(tài)：應注意腫塊的形態(tài)、輪廓是否清楚，表面是否光滑，邊緣是否規(guī)則，有無切跡。腫大的脾臟有明顯的切跡。右上腹捫及一個邊緣光滑的卵圓形腫塊，應考慮腫大的膽囊。   尾炎  (6)小腸疾病  (7)膀胱及子宮見于囊腫、膿腫等。
病變  (8)回盲部炎癥、結(jié)核  (9)乙    (5)壓痛：炎性腫塊壓痛明顯。腫瘤反而壓痛輕微狀結(jié)腸炎癥或腫瘤  (10)脾或結(jié)腸脾曲或不明顯。
（11）肝或結(jié)腸肝曲病變  (12)    (6)搏動：在腹部觸及搏動性腫塊，應考慮腹主動
    脈或其支動脈瘤的可能。而腹主動脈附近的腫塊，可因傳導而觸及搏動感，應予鑒別。
    (7)活動度：隨呼吸而上、下移動的腫塊，多系肝、脾、膽囊、胃、腎及其腫物。如果腫塊能用手推動者，可能為胃、腸或腸系膜。移動范圍大的腫塊，應考慮帶蒂的腫塊、游走腎、游走脾。腹腔后的腫瘤及局部炎癥性腫塊，一般移動性不大。
    (8)與鄰近器官的關系：腹壁腫塊在病人從仰臥位起坐時，觸診仍清楚，反之為腹腔內(nèi)腫塊。腹膜上腫塊一般較易觸及，并可推動。腹膜內(nèi)腫塊，一般不易觸及，也不易推動。若明顯腫大者可觸及。如能將腫塊與皮膚一起單獨捏起來，則表示該腫塊與腹內(nèi)臟器組織無關。如該處皮膚不能捏起或反而出現(xiàn)牽縮性的凹陷，表示該腫塊與腹壁之間有粘連。如果腫塊與鄰近組織粘連、壓痛明顯、不易推動，以炎癥性最為可能。如果腫塊邊界清楚、表面光滑、質(zhì)地不堅、壓痛不明顯、活動度較大，可能是良性腫塊；如果腫塊邊界模糊、表面不
平、質(zhì)地堅硬、移動度差，則惡性腫瘤的可能性大。    ·
    4．液波震顫  又稱波動感。病人乎臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于腹壁一側(cè)，以另一手的手指迅速扣擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離腹水存在時，貼于腹壁的手掌就有波動沖擊的感覺，稱為液波震顫(圖8-8)。為防止腹壁震動造成的錯覺，可讓另一人將手掌尺側(cè)輕壓于被檢查者之腹部正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導。
    5，肝臟觸診  病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進行。醫(yī)生位于病人右側(cè)，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下緣；右手掌子放于病人右側(cè)腹壁上，腕關節(jié)自然伸直，手指并攏，以示指與中指指端或示指橈側(cè)對著肋緣，自髂前上棘連線水平，右側(cè)腹直肌外側(cè)開始，自上而下，逐漸向右季肋緣移動，讓病人作慢而深的腹式呼吸運動。觸診的手應與呼吸運動密切配合；吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋緣方向觸探；同時左手一面向前推，
使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸圖8-8  液波震顫檢查法
限制其擴張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手指。呼氣時，腹壁松弛并下降，右手及時向深部加壓，如有肝臟腫大，則可觸到肝下緣白手下滑過(圖8-9)。腹壁軟、薄或肝緣較淺表時可用右手單手觸診。用同一方法還要由臍平面到劍突這一區(qū)域(肝左葉)進行觸診。于腹部某處觸到肝下緣后，還應向兩側(cè)延伸觸診，·以了解全部肝下緣和整個肝臟情況。如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝時，還可應用浮沉觸 肝臟觸診主要了解肝下緣的位置、肝質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。
   健康人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛較瘦人可觸及，多在肋下lem，劍突下3em
以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無壓痛和叩擊痛。兩歲以下的小兒肝臟相對較
大，較易觸及。觸到肝臟后，應詳細描述下列內(nèi)容。
    (1)大�。河涗浉闻K大小，一般測量平靜呼吸時，右鎖骨中線上肋下緣至肝下緣垂直距離(以cm計)；并注明肝上界的位置(以叩診法叩出)。同時應測量前正中線上劍突下至肝下緣的距離。肺氣腫、右側(cè)胸腔積液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、內(nèi)臟下垂時，可使肝臟下移而觸及肝下緣，但此時肝上界也應相應降低且肝上下徑正常。病理性肝腫大可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；；局限性肝腫大常可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、囊腫(包括肝包囊蟲病)及腫瘤等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。    !
    (2)質(zhì)地  一般將肝質(zhì)地分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟．如觸口唇；急性肝炎及脂肪肝時質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而淺表者可能觸到波動感。
    (3)表面形態(tài)及邊緣：觸及肝臟時應注意肝臟表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面有小結(jié)節(jié)，邊緣不整齊且較��；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨大型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。
    (4)壓痛：正常肝臟和肝硬化無壓痛。當肝包膜有炎性反應或被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。
    (5)搏動：正常肝臟觸不到搏動，由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大本身并不伴有搏動。當肝臟腫大壓到腹主動脈或右心室增大到向下推壓肝臟時，可出現(xiàn)肝臟搏動。如果觸到肝搏動，應區(qū)別是肝臟本身的擴張性搏動或是傳導性搏動。①擴張性搏動：見于三尖辦關閉不全，因收縮期右心室血液返流到右心房，右心室搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導到肝臟，使其呈擴張性搏動。檢查時將右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面)，讓病人暫停呼吸，即可感覺到肝臟呈開合樣搏動。此外，三尖辦關閉不全的患者同時還伴有頸靜脈搏動。②傳導性搏動：如右手被推向前，左手無感覺，則為傳導性搏動，見于腫大的肝臟壓在腹主動脈上(向前搏動)和右心室增大(向下搏動)。
    當右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝頸靜脈回流征陽
性。由于肝臟病變的性質(zhì)不同，物理性狀也各異，故觸診時需逐項仔細檢查，綜合判斷其意
義。如急性肝炎時，肝臟可輕度腫大，質(zhì)稍韌，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛；慢性肝炎時肝
腫大較明顯，質(zhì)韌或稍硬，壓痛較輕；肝淤血時肝可明顯腫大，表面光滑，質(zhì)韌，邊緣圓
鈍，有壓痛，肝頸回流征陽性為其特征；脂肪肝所致肝腫大，質(zhì)軟或稍韌，表面光滑，但無
壓痛；肝硬化早期肝常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，表面可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利，無壓
痛；肝癌病人肝逐漸腫大，質(zhì)地堅硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣
不整，壓痛明顯。
    6．膽囊觸診  其觸診方法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋
下腹直肌外緣可觸及一卵圓形或梨形、張力較高的腫塊，隨呼吸而上下移動，其質(zhì)地和壓痛
視病變性質(zhì)而定。引起膽囊腫大的原因有：①膽總管阻塞，膽汁大量淤積在膽囊內(nèi)，見于膽
總管癌、膽總管結(jié)石及胰頭癌等；②急性膽囊炎時膽囊滲出物潴留；③膽囊內(nèi)有大量結(jié)石或
癌腫。如急性膽囊炎所致的膽囊腫大，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌所致膽囊腫大，
呈囊性感而無壓痛；膽囊結(jié)石或膽囊癌其腫大的膽囊有實體感。
    墨菲(Murphy)征：醫(yī)生將左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣
與右肋交界處(膽囊點)，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止(即屏
氣)，為墨菲征陽性，又稱膽囊觸痛征，見于急性膽囊炎。為發(fā)炎的膽囊隨吸氣下移時，碰
到正在加壓的拇指引起疼痛所致。此檢查法適用于膽囊尚未明顯突出于季肋緣下的膽囊炎
(圖8-10)
    庫瓦西耶(Courvoisier)征：在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疽且逐漸加
深，膽囊顯著腫大但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。在膽總管結(jié)石梗阻所致的黃疽病人
中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維化而萎縮，且與周圍組織粘連而失去移動性，因
而有黃疽但膽囊不腫大。

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