臨床醫(yī)師實踐技能考試各站點學習要點病倒分析12

來源：醫(yī)學全在線更新：2007-3-12 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］
　　男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發(fā)現皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史醫(yī).學.全.在.線 gydjdsj.org.cn
查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。。
［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
　(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大
　(二)診斷依據
　　1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降
　　2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高
　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張
二、鑒別診斷(5分)
　　1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
　　2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現
　　3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等
三、進一步檢查(4分)
　　1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況
　　2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP
　　3.PTC(經皮經肝膽道造影)
四、治療原則(3分)
　　1.手術減黃
　　2.手術切除腫瘤右輸尿管結石

［病例摘要］
　　男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。

［分析］
一、診斷及診斷依據(8分)
　(一)診斷
　　1.右輸尿管結石(尿酸結石)
　　2.右腎積水，腎功能輕度受損
　(二)診斷依據
　　1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史
　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張
　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鑒別診斷(5 分)
　　1.輸尿管腫瘤
　　2.闌尾炎
　　3.尿路感染
三、進一步檢查(4 分)
　　1.CT檢查
　　2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則(3分)