6．心臟雜音
（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：
1） 血流加速
2）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄
3）瓣膜關(guān)閉不全
4）異常血流通道
5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)
6）大血管瘤樣擴(kuò)張
(2)雜音的特性與聽診要點(diǎn)：
1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)。一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，則分別提示為主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應(yīng)考慮室間隔缺損等。雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律。如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音則較局限而不向他處傳導(dǎo)。
2）心動(dòng)周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變�？煞质湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早、晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。如二尖瓣狹窄的雜音出現(xiàn)在舒張中、晚期，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音占據(jù)全收縮期，甚至遮蓋第一心音，稱全收縮期雜音。一般認(rèn)為，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。
3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。臨床上常用于形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙、一般而言，功能性鑾有較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。雜音的春色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣等.不同音色與音調(diào)的雜音，反映不同的病理變化。雜音的頻率常與形成雜音的血流速度成正比。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。
4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化。強(qiáng)度一般采用 Levine 6級分級法，主要指收縮期雜音，對舒張期雜音的分級有人也用此標(biāo)準(zhǔn)，但亦有人只分為輕、中、重三級。
表2－5－6 雜音強(qiáng)度分級
級別 響度 聽診特點(diǎn) 震 顫
1 最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略 無
2 輕度 較易聽到，不太響亮 無
3 中度 明顯的雜音，較響亮 無或可能有
4 響亮 雜音響亮 有
5 很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到 明顯
6 最響 雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到 強(qiáng)烈
雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2／6級雜音。一般認(rèn)為3／6級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。
雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)（圖2－5－30）。常見的雜音形態(tài)有5種：
① 遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；
② 遞減型雜音：雜音由較強(qiáng)逐漸減弱，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒期嘆氣樣雜音；
③ 遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音：即雜音由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，再由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，如主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音；
④ 連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強(qiáng)，高峰在＆處，舒張期開始漸減，直到下一心動(dòng)的＆前消失，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；
⑤ 一貫型雜音：強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。
（3）雜音的臨床意義
收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)
鑒 別 點(diǎn) 生 理 性 器 質(zhì) 性
年齡 兒童、青少年多見 不定
部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定
性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)
持續(xù)時(shí)間 短促 較長，常為全收縮期
強(qiáng)度 一般為3／6級以下 常在3／6級以上
震顫 無3／6級以上常伴有
傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣
根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動(dòng)周期中的時(shí)期與部位，將雜音的特點(diǎn)和意義分述如下：
1）收縮期雜音
二尖瓣區(qū)：
① 功能性：常見于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度 2／6級，時(shí)限短，較局限。
② 相對性：見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。
③ 器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強(qiáng)度在3／6級以上，持續(xù)時(shí)間長，可占全收縮期，甚至遮蓋民，并向左腋下傳導(dǎo)。
主動(dòng)脈瓣區(qū)：
① 器質(zhì)性：多見于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且人減弱。
② 相對性：見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)：
① 生理性：非常多見，尤其在青少年及兒童中。呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在2／6級以下，時(shí)限較短。
②相對性：為肺多血或腫動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對狹窄的雜音，聽診特點(diǎn)與生理性類似，已亢進(jìn)。見于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等。③器質(zhì)性：見于肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在3／6級以上，常伴有震顫且減弱。
三尖瓣區(qū)：
① 相對性：多見于右心室擴(kuò)大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心痛心衰，因右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3／6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。
�、谄髻|(zhì)性：極少見，聽診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下�？�
2）舒張期雜音
二尖瓣區(qū)：①器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)為心尖＆亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。②相對性：主要見于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄而產(chǎn)生雜音，稱 Austin Flint雜音。
主動(dòng)脈瓣區(qū)：可見于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨在緣及心失傳導(dǎo)，于前傾坐位、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。常見原因?yàn)轱L(fēng)濕性或先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合征所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并 P2亢進(jìn)，稱 Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。
三尖瓣區(qū)：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，見于三尖瓣狹窄，極為少見。
3）連續(xù)性雜音
4）無害性雜音
7．心包摩擦音
