三、綜合分析
1、患者，女，66歲，5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39℃，伴寒戰(zhàn);無(wú)咳嗽、咳痰。于門(mén)診阿莫西林抗感染治療4日無(wú)改善，遂轉(zhuǎn)入院治療。入院查體：T38.8℃、R21次、Bp110/70mmHg、HR110次/分。神清、精神差、頸軟，咽不紅、雙扁桃體不大;雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音。查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：13.4×109/L，中性粒細(xì)胞比例82.1%，胸片、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。入院后給予亞胺培南西司他丁0.5g，每6小時(shí)一次。
<1> 、使用亞胺培南西司他丁期間有哪些注意事項(xiàng)不包括
A、詢問(wèn)過(guò)敏史，使用期間密切關(guān)注過(guò)敏反應(yīng)
B、有可能引起維生素D缺乏癥狀
C、如需連續(xù)給藥1周以上，應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查
D、需關(guān)注中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)
E、妊娠期婦女慎用
【正確答案】 B
【答案解析】 注意事項(xiàng)：(1)使用前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)對(duì)β-內(nèi)酰胺抗生素的過(guò)敏史。亞胺培南西司他丁靜脈滴注不能與其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。(2)患過(guò)胃腸道疾病尤其是結(jié)腸炎的患者慎用。對(duì)在使用過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)考慮抗生素相關(guān)性腹瀉的可能。(3)靜脈滴注可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如肌肉陣攣、精神錯(cuò)亂或癲癇發(fā)作。大多發(fā)生于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患者(如腦損害或有癲癇病史)和/或腎功能損害者。(4)肌酐清除率≤5ml/min的患者不應(yīng)使用，除非在48h內(nèi)進(jìn)行血液透析。血液透析患者亦僅在使用亞胺培南西司他丁的益處大于誘發(fā)癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)性時(shí)才可考慮。(5)不適用于腦膜炎的治療。(6)尚無(wú)足夠的懷孕婦女使用本品的研究資料，只有考慮在對(duì)胎兒益處大于潛在危險(xiǎn)的情況下，才能在妊娠期間給藥。(7)在人乳中可測(cè)出亞胺培南，如確定有必要對(duì)哺乳期婦女使用本品時(shí)，患者需停止授乳。(8)尚無(wú)足夠的臨床資料可推薦用于3月齡以下的嬰兒或腎功能損害(血肌酐>2mg/dl)的兒科患者。
<2> 、亞胺培南西司他丁治療3天，患者仍有高熱、寒戰(zhàn)，CT回報(bào)兩肺下葉斑片狀密度增高影，真菌-β-D-葡聚糖550pg/ml，考慮真菌感染，加用氟康唑。下列說(shuō)法正確的是
A、氟康唑?qū)η咕行?/P>
B、氟康唑是肝藥酶誘導(dǎo)劑
C、氟康唑用于治療侵襲性念珠菌感染
D、氟康唑首次使用不需給予負(fù)荷劑量
E、氟康唑主要經(jīng)膽汁排出
【正確答案】 C
【答案解析】 氟康唑?yàn)楦嗡幟敢种苿�，約80%以原形藥物經(jīng)腎排泄，半衰期約為25～30h，腎功能不全的患者明顯延長(zhǎng)。臨床主要用于全身性或局部念珠菌、隱球菌等真菌感染以及預(yù)防易感人群真菌感染。
<3> 、氟康唑?qū)σ韵履囊环N真菌無(wú)抗菌活性
A、白色念珠菌
B、克柔念珠菌
C、熱帶念珠菌
D、新型隱球菌
E、近平滑念珠菌
【正確答案】 B
【答案解析】 氟康唑的抗菌譜包括念珠菌、新型隱球菌、糠秕馬拉色菌、小孢子菌屬、毛癬菌屬、表皮癬菌屬、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、斐氏著色菌、卡氏枝孢菌等，但對(duì)克柔念珠菌、光滑念珠菌和霉菌屬不敏感。
<4> 、關(guān)于氟康唑的藥物相互作用，下列說(shuō)法不正確的是
A、氟康唑可使華法林代謝加快
B、氟康唑抑制卡馬西平代謝
C、合用利福平，應(yīng)考慮增加氟康唑的劑量
D、氟康唑可延長(zhǎng)口服降糖藥的半衰期導(dǎo)致低血糖
E、氟康唑200mg，每日1次可使環(huán)孢素的血漿濃度緩慢升高
【正確答案】 A
【答案解析】 氟康唑是肝藥酶抑制劑。對(duì)合用氟康唑和利福平的患者，應(yīng)考慮增加氟康唑的劑量。對(duì)同時(shí)口服磺酰脲類藥(氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪和甲苯磺丁脲)的健康志愿者，氟康唑可延長(zhǎng)這些藥物的血清半衰期。糖尿病患者有可能同時(shí)使用氟康唑和口服磺酰脲類藥，此時(shí)應(yīng)警惕患者可能發(fā)生低血糖。
<5> 、患者使用氟康唑10天后，體溫降至正常，胸部CT提示肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)。關(guān)于患者的用藥教育，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是
A、侵襲性真菌感染療程較長(zhǎng)，患者出院后仍需口服氟康唑
B、定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能
C、出院后如發(fā)生過(guò)敏癥狀，可使用抗過(guò)敏藥特非那定
D、如發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)考慮氟康唑的肝毒性
E、盡量避免同時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚等肝毒性藥物
【正確答案】 C
【答案解析】 療程應(yīng)視感染部位及個(gè)體治療反應(yīng)而定。一般治療應(yīng)持續(xù)至真菌感染的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢査指標(biāo)顯示真菌感染消失為止。隱球菌腦膜炎或反復(fù)發(fā)作口咽部念珠菌病的艾滋病患者需用氟康唑長(zhǎng)期維持治療以防止復(fù)發(fā)。多劑量接受氟康哇每日400mg或更高劑量治療的患者禁止同時(shí)服用特非那定。
2、患者，女，12歲，身高140cm，體重32kg，因“脊柱側(cè)彎”入院。入院后完善相關(guān)檢查，擬行“脊柱側(cè)彎截骨矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。既往有頭孢類過(guò)敏史。
<1> 、該患者宜選擇哪種抗菌藥物預(yù)防切口感染
A、依替米星
B、阿奇霉素
C、左氧氟沙星
D、克林霉素
E、美洛西林
【正確答案】 D
【答案解析】 頭孢菌素類、青霉素類、糖肽類(萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素)以及林可胺類(林克霉素、克林霉素)同屬圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物，頭孢類過(guò)敏，則考慮克林霉素和萬(wàn)古霉素，故選D。
<2> 、預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)是
A、術(shù)前3天
B、術(shù)前24h
C、術(shù)前0.5～2h
D、切皮時(shí)
E、手術(shù)結(jié)束回到病房后
【正確答案】 C
【答案解析】 給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～2h。
<3> 、患者術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，選用抗菌藥物時(shí)需考慮的因素不包括
A、骨科術(shù)后常見(jiàn)的致病菌
B、哪些藥物對(duì)該致病菌敏感
C、抗菌藥物透過(guò)血腦屏障的能力
D、是否適用于未成年患者
E、藥物是否經(jīng)腎臟排泄
【正確答案】 E
【答案解析】 患者12歲，故要考慮是否適合用于未成年患者。選用抗菌藥物時(shí)需考慮的因素不包括藥物是否經(jīng)腎臟排泄。
<4> 、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，宜選用的藥物是
A、氨曲南
B、萬(wàn)古霉素
C、替考拉寧
D、左氧氟沙星
E、苯唑西林
【正確答案】 B
【答案解析】 對(duì)頭孢菌素、青霉素類過(guò)敏者，革蘭陽(yáng)性菌易感染者選用萬(wàn)古霉素;陰性菌易感染者選用氨曲南。因?yàn)樵\斷是腦膜炎，而克林霉素不能透過(guò)血-腦脊液屏障，故不能用于腦膜炎，所以要換藥，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，故可改用萬(wàn)古霉素。
四、多項(xiàng)選擇題
1、喹諾酮類藥物
A、有較長(zhǎng)PAE
B、多數(shù)屬于濃度依賴型抗菌藥物
C、抗菌譜廣，抗菌力強(qiáng)
D、口服吸收好，組織藥物濃度高
E、與其他抗菌藥物有交叉耐藥性
【正確答案】 ABCD
【答案解析】 喹諾酮類是迅速發(fā)展的人工合成抗菌藥物，其抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，口服吸收好，組織濃度高，與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療各種感染的常用藥物。
2、對(duì)厭氧菌有效的抗菌藥有
A、左旋氧氟沙星
B、替硝唑
C、阿莫西林
D、甲硝唑
E、亞胺培南西司他丁
【正確答案】 ABDE
【答案解析】 對(duì)厭氧菌有效的藥物有氟喹諾酮類藥物、硝基咪唑類藥物、亞胺培南，還有克林霉
3、喹諾酮類不良反應(yīng)包括
A、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)
B、血糖紊亂
C、跟腱炎癥
D、變態(tài)反應(yīng)和光毒性反應(yīng)
E、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)
【正確答案】 ABCDE
【答案解析】 氟喹諾酮類可致肌痛、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂，可能與肌腱的膠原組織缺乏和缺血性壞死有關(guān)。有變態(tài)反應(yīng)和光毒性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)可能與氟喹諾酮類藥對(duì)大腦中γ-氨基丁酸A受體鍵合有關(guān)，鍵合阻滯γ-氨基丁酸A而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。左氧氟沙星等可能致血糖紊亂。
4、磺胺類藥物的不良反應(yīng)為
A、肝臟損害
B、溶血性貧血
C、過(guò)敏反應(yīng)
D、泌尿系統(tǒng)損害
E、光敏反應(yīng)
【正確答案】 ABCDE
【答案解析】 磺胺類藥常見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng);也表現(xiàn)有光敏反應(yīng)、藥物熱、關(guān)節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱等血清病樣反應(yīng)�？沙霈F(xiàn)中性粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血;缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者應(yīng)用磺胺藥后易發(fā)生溶血性貧血及血紅蛋白尿，在新生兒和兒童中較為多見(jiàn)。由于磺胺藥與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位，可致游離膽紅素增高。新生兒肝功能不完善，故較易發(fā)生高膽紅素血癥和新生兒黃疸，偶可發(fā)生核黃疸。少見(jiàn)肝功能減退，嚴(yán)重
5、磺胺類藥物的抗菌譜包括
A、溶血性鏈球菌
B、變形桿菌
C、立克次體
D、放線菌
E、金黃色葡萄球菌
【正確答案】 ABDE
【答案解析】 磺胺類藥物抗菌譜較廣，包括腦膜炎奈瑟菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌、沙眼衣原體、放線菌、奴卡菌、瘧原蟲(chóng)等。但磺胺類對(duì)立克次體不僅不能抑制，反而刺激其生長(zhǎng)。
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