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病歷摘要
患者女,26歲,1個(gè)月前逐漸出現(xiàn)納差、消瘦,體重下降10 kg左右,外院診斷為“乙型肝炎”,予住院常規(guī)保肝治療。住院期間患者漸出現(xiàn)胸悶氣促,四肢明顯乏力。10天前患者突發(fā)意識(shí)障礙,診斷為2型呼吸衰竭,予以氣管插管機(jī)械通氣,同時(shí)查血鉀1.5 mmol/L,經(jīng)積極補(bǔ)鉀治療,2天后順利拔管。為尋求進(jìn)一步診治來(lái)我院�；颊卟〕讨袩o(wú)發(fā)熱、皮疹,無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉,無(wú)黑便、血便,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)浮腫、少尿。
【分析】
患者為年輕女性,以納差、消瘦起病,體重減輕迅速,并出現(xiàn)呼吸衰竭,難以用乙肝解釋疾病全過(guò)程�；颊叱霈F(xiàn)的2型呼衰,伴嚴(yán)重低血鉀,經(jīng)補(bǔ)鉀后癥狀迅速好轉(zhuǎn),提示為低鉀引起的呼吸肌麻痹。目前,我們的注意力集中在是什么原因?qū)е禄颊呷绱藝?yán)重的低鉀?
急診入院查體 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常;皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及,甲狀腺不腫大,心律齊,未及雜音,雙肺呼吸音清;全腹平軟,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢不腫,四肢肌力尚可,神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):血紅蛋白(Hb)90 g/L,平均紅細(xì)胞體積(MCV) 91.5 fL, WBC 3.2×109/L, N 58.1%,血小板(PLT) 166×109/L。尿常規(guī):比重1.015,pH 8.0,蛋白(Pro)、RBC、WBC均陰性。肝功能及肝炎標(biāo)志物:白蛋白(Alb)/球蛋白(Glo) 40/31 g/L,總膽紅素(TB)/結(jié)合膽紅素(CB )14.4/4.7 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)/谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 33/54 U/L,堿性磷酸酶(ALP)/轉(zhuǎn)肽酶γ-gt 54/26 U/L; 甲肝抗體(HAV Ab) IgG/M、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體(HCV Ab)均陰性;腎功能:血清肌酐(Scr) 49 μmol/L,血尿素氮(BUN) 2.5 mmol/L,尿酸(UA )164 μmol/L;血電解質(zhì):Na+ 142 mmol/L,K+ 3.2 mmol/L,Cl- 113 mmol/L,二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)19 mmol/L,陰離子隙(AG) 10,Ca2+2.4 mmol/L,P3-1.1 mmol/L,Mg2+ 0.8 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.368,二氧化碳分壓(PCO2) 26.3 mmHg,氧分壓(PO2) 119 mmHg,碳酸氫根(HCO3-) 15.3 mmol/L,堿剩余(BE)-7.7 mmol/L;X線胸片正常;腹部B超:肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)異常。
入院首次檢查發(fā)現(xiàn)患者仍呈低血鉀狀態(tài),并否定了仍存在活動(dòng)性肝炎的診斷。除此之外,還發(fā)現(xiàn)患者存在輕度正細(xì)胞、正色素性貧血和白細(xì)胞減少。血?dú)夥治鎏崾久鞔_的代謝性酸中毒,呈高氯正常AG型,不伴鈉、鈣、鎂等其他電解質(zhì)紊亂。
從病理生理角度可以將低鉀分為三類:攝入減少、分布異常和丟失過(guò)多�；颊哂屑{差病史,可能存在攝入減少,但患者白蛋白正常,提示不存在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的情況。如果沒(méi)有長(zhǎng)期酗酒或者惡病質(zhì)等因素,單純由攝入減少引起的低鉀很少發(fā)展到呼吸肌麻痹的程度。分布性低鉀見(jiàn)于促使血清鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的各種因素顯著增強(qiáng)的情況,例如糖尿病使用較大劑量的胰島素、急性堿中毒、用較大劑量的β受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇、特布他林)等�；颊唢@然沒(méi)有上述病史。周期性麻痹的診斷因患者沒(méi)有家族史,也沒(méi)有既往明確病史,因此無(wú)法確定,但也不能完全除外。診斷應(yīng)先排除其他的可能病因。因考慮甲亢不能除外,應(yīng)篩查甲狀腺功能的相關(guān)指標(biāo),同時(shí)應(yīng)兼顧貧血的篩查。
鉀丟失過(guò)多是臨床上最常見(jiàn)的低鉀原因,嚴(yán)重的可危及生命。正常人體90%的鉀是通過(guò)尿液排出,因此進(jìn)行尿液分析是判斷低鉀原因的關(guān)鍵。
篩查患者甲狀腺功能全套T3、T4、游離T3、游離T4、促甲狀腺激素(TSH)均在正常范圍。血清鐵、鐵蛋白、維生素B12、葉酸亦正常,糞便隱血陰性。連續(xù)三次復(fù)查尿常規(guī),Pro、RBC、WBC均陰性,pH值均在7.0~8.0之間。24小時(shí)尿化學(xué)分析:尿量2.83 L,Na+ 178.3 mmol,K+ 53.2 mmol,Cl- 169.8 mmol, Ca2+ 5.4 mmol,P3-8.5 mmol,Mg2+ 2.83 mmol,肌酐(Cr) 10200 μmol,尿氨基酸、尿糖檢測(cè)陰性;尿酸化功能:pH7.3,HCO3- 0.6 mEq/L,可滴定酸6 mEq/L,銨根(NH4+)50 mEq/L,凈酸排泄率55.4 mEq/L。
在血鉀為3.0~3.5 mmol/L時(shí),24小時(shí)尿鉀>40 mmol,為經(jīng)腎丟鉀的明確證據(jù)。臨床上,也可以使用隨機(jī)尿電解質(zhì)分析快速確定是否經(jīng)腎丟鉀,若隨機(jī)尿鉀>40 mmol/L,也可診斷為經(jīng)腎丟鉀。
患者沒(méi)有嘔吐、腹瀉的病史,沒(méi)有分布性低鉀的促進(jìn)因素,結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,支持經(jīng)腎失鉀。
經(jīng)腎失鉀常見(jiàn)原因?yàn)辂}皮質(zhì)激素過(guò)多,可以是內(nèi)源性的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多,例如庫(kù)興綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥(繼發(fā)于容量減低、充血性心衰、肝硬化和嘔吐等)等;也可以是外源性的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多,如用于免疫抑制治療的糖皮質(zhì)激素類藥物,甘草類擬鹽皮質(zhì)激素等。一些少見(jiàn)的先天性原因(小管轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷)包括Bartter綜合征、Gitelman綜合征和Liddle綜合征,以及使用噻嗪類、髓袢類和滲透性利尿劑也會(huì)造成嚴(yán)重的低鉀。但我們可以看到,上述低鉀表現(xiàn)各有其伴隨特征,除顯著的病史外,一般是伴隨著或多或少的堿中毒,有的則有明確的高血壓。
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