病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范耳鼻咽喉科病歷

1992-2-19  接班記錄

男性，39歲，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做過(guò)雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)及右上頜竇根治術(shù)。檢查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，無(wú)觸痛。右中鼻道及嗅溝積膿。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為鼻息肉，纖維型�，F(xiàn)已術(shù)后第5天。鼻腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，鼻通氣好轉(zhuǎn)，一般情況佳。待左鼻癥狀改善后，行左上頜竇穿刺檢查及進(jìn)一步治療。待右耳停止流膿3個(gè)月后，可考慮修補(bǔ)鼓膜穿孔。

鐘又嵐/許文敏

1992-2-21  出院記錄

患者趙志堅(jiān)，男，39歲，小學(xué)教師，因雙側(cè)持續(xù)性鼻流涕10年，門(mén)診發(fā)現(xiàn)左鼻腔有新生物，于1992年2月11日入院�；颊咴�5年前曾施行過(guò)雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)及右上頜竇根治術(shù)。檢查：全身情況良好。左鼻腔有一灰白色腫物，光滑、質(zhì)軟、活動(dòng)、無(wú)出血。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，經(jīng)收斂后可縮小，中鼻道、嗅溝均可見(jiàn)膿性分泌物，間接鼻咽鏡檢查見(jiàn)左后鼻孔有一息肉樣新生物。右耳鼓膜緊張部大穿孔，有少許膿樣分泌物。

2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)中摘除左鼻腔拇指頭大的半透明組織兩塊，中鼻道、嗅溝有膿性分泌物存留，用刮匙刮除篩房?jī)?nèi)息肉樣組織。手術(shù)順利，術(shù)后觀(guān)察1周，體溫正常，鼻通氣好，左鼻無(wú)繼發(fā)性出血及殘留的息肉組織，中鼻道、嗅溝無(wú)膿。一般情況良好。左鼻腔新生物病理檢查報(bào)告為鼻息肉，纖維型。腸鉤蟲(chóng)病及蛔蟲(chóng)病經(jīng)丙苯咪唑治療后糞檢未見(jiàn)蟲(chóng)卵。今日出院，共住院10天。

出院后注意事項(xiàng)：①休息壹周；②1%呋喃西林麻黃素生理鹽水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10,10mg,qd；④謹(jǐn)防感冒；⑤門(mén)診隨訪(fǎng)，并作左側(cè)上頜竇穿刺檢查。右側(cè)慢性中耳炎待流膿停止3個(gè)月后，考慮修補(bǔ)鼓膜穿孔。

鐘又嵐/朱杏紅

（陸書(shū)昌  修訂）

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