病例分析 醫(yī)療護(hù)理記錄中的常見錯誤 病例示范

七、時間觀念差

有的醫(yī)生不能在24小時內(nèi)完成病歷書寫；少數(shù)病歷上漏記手術(shù)日期、執(zhí)行臨時醫(yī)囑時間和病歷討論會的日期；階段小結(jié)小能按月進(jìn)行，重病人病程記錄時間間隔超過三天，或漏記確診日期。

八、語文水平低，表達(dá)能力差

1.字跡潦草、形同天書，難以辨認(rèn)；有的亂涂亂畫，一份病歷被上級醫(yī)師修改多處，也不重抄；有的用打字改錯液或漂白粉抹錯字，搞得陰支片片。

2.無標(biāo)點(diǎn)符號。有的一份病歷中只有幾個句號，有的干脆無任何標(biāo)點(diǎn)符號。

3.任意簡化�！案孤　保ǜ共颗蚵。�，“慢支染”（慢性支氣管炎感染），“抖動著”、“消退顯”、“大便欠通”，“左耳頜下△”，“支張”（支氣管擴(kuò)張）等。

4.中外文混用。如“肝Ca”（肝癌），“紅C”（紅細(xì)胞）、“吸O₂”（吸氧）、“肺A”（肺動脈），“V注”（靜脈注射）。

6.用詞不當(dāng)。常見用“愛人”一詞泛指情侶、未婚夫妻、已婚夫妻，有時不免鬧笑話。病歷作為正式文件，不應(yīng)該用定義不明確的字詞�！皭廴恕睉�(yīng)限于指“情侶”，不能用于未婚夫妻及已婚夫妻。

7.有的羅唆重復(fù)。一張會診單，寫了163個字，仍未說出會診目的與要求。

8.錯別字多（參見第十節(jié) ）。

九、概念不明確

1.主訴與主要診斷不合拍。

2.現(xiàn)病史與主訴聯(lián)系欠緊密。現(xiàn)病史與過去史的界線分不清，如將一例有多年病史的潰瘍病患者的病史誤分兩段，數(shù)年前的寫入過去史，近年的寫入現(xiàn)病史。

3.過去史的一個病有多系統(tǒng)表現(xiàn)者，分別在數(shù)系統(tǒng)都掛上幾句，都不詳細(xì)。過去史中對傳染病、皮膚病和五官器病遺漏較多。對預(yù)防接種史，亦常遺忘。

4.個人史常忘記記錄初來南方的北方人，有無血吸蟲疫水接觸史，曾否吃過半和不熟的魚肉、石蟹、蟛蜞、蝲蛄、蛇、蛙類等。

5.家族史常只記父母，不記兄弟、姐妹及子女的健康狀況是不可以的。

6.體格檢查 在血壓計改革前，血壓的計量仍可用mmHg，可以不記單位；但在血壓計改用kPa之后，則在一段時期內(nèi)仍得寫上kPa，不可不寫（表格例外），以免誤會。重病人的體位和語言應(yīng)答正確、合理否，不可忘記；“蜘蛛痣”、“視乳頭”、“耳廓”這三個詞不合理，故已分別改用“血管蛛”、“視盤”、“耳郭”。對有明顯視力、聽力、嗅覺、味覺不良者，應(yīng)以簡便方法粗測后記入。對牙的異常情況不宜忽略。肺下界及呼吸移動度常漏記。對早搏病人應(yīng)同時記入心率與脈率，以判定有無絀脈。心臟雜音不可忘記雜音部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。外陰及肛門如無重要理由不可不查，不允許僅寫“未查”二字。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 gydjdsj.org.cn

7.初步診斷應(yīng)包括全身所有傷病，但常見只寫與本科有關(guān)的病，不寫他科，特別是五官科、皮膚科的病名常被遺漏。

（樓方岑 吳燦）

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