手術基本操作

(7)貫穿縫扎(suture ligation)：此法多用于鉗夾的組織較多，單純結(jié)扎困難或線結(jié)滑脫導致嚴重并發(fā)癥的組織的結(jié)扎，如脾蒂的縫合結(jié)扎等�？p合要點是術者將鉗夾組織的血管鉗平放，從血管鉗深面的組織穿過縫針，依次繞進針點兩側(cè)的鉗夾組織后收緊結(jié)扎(圖6-18)。

圖6-17 減張縫合 圖6-18 貫穿縫扎（6字縫合）

2.內(nèi)翻縫合法 常用于胃腸道和膀胱的縫合或吻合。其優(yōu)點是縫合后切緣兩側(cè)呈內(nèi)翻狀態(tài)，漿膜層緊密對合，有利于傷口粘連愈合；愈合后傷口表面光滑又減少了傷口與其鄰近組織器官的粘連；內(nèi)翻縫合防止了因粘膜外翻所致的傷口不愈或胃腸液、尿液外漏。但是，內(nèi)翻過度有可能引起內(nèi)腔狹窄。

(1)單純間斷全層內(nèi)翻縫合(simple interrupted varus suture)：一側(cè)粘膜進針和漿膜出針，對側(cè)漿膜進針和粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時形成內(nèi)翻(圖6-19)。常用于胃腸道的吻合。

(2)單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合(simple continuous varus suture)：可用于胃腸道的吻合，其進出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合。現(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。

(3)連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合(Connell)：適用于胃腸道前壁全層的吻合。其方法是開始第一針作腸壁全層單純對臺縫合即從一側(cè)漿膜進針通過全層，對側(cè)粘膜進針漿膜出針，打結(jié)之后，距線結(jié)0.3~0.4cm的一側(cè)漿膜進針穿過腸壁全層,再從同側(cè)腸壁粘膜進針，漿膜出針引出縫線；縫針達對側(cè)腸壁，同法進針和出針，收緊縫線使切緣內(nèi)翻。如此連續(xù)縫合整個前壁后打結(jié)。同側(cè)進、出針點距切緣0.2cm，進、出針點連線應與切緣平行，(圖6-20)。

圖6-19 單純間斷全層內(nèi)翻縫合

圖6-20 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合(Connell)

(4)間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合(Lembert)：為胃腸道手術最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，可在胃腸道全層吻合后加固吻合口、減少張力。其特點是縫線穿行方向與切緣垂直，縫線不穿透腸壁粘膜層。具體縫合方法是于距一側(cè)切緣0.4~0.5cm處漿膜進針，縫針經(jīng)漿肌層與粘膜層之間自同側(cè)漿膜距切緣0.2cm處引出，跨吻合口于對側(cè)距切緣0.2cm處漿膜進針，經(jīng)漿肌層與粘膜層之間自距切緣0.4~0.5cm處漿膜引出，打結(jié)后，吻合口腸壁自然內(nèi)翻包埋(圖6-21)。“遠進近出，近進遠出，打結(jié)”

(5)間斷水平褥式內(nèi)翻縫合(Halsted)：又叫雙間斷內(nèi)翻組合“U”字法�？捎糜谖改c道吻合口前壁漿肌層的吻合。進出針類似于Connell縫合，縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間(圖6-22)。

圖6-21 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合(Lembert)

圖6-22 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合(Halsted)

(6)連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合(Cushing)：可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間(圖6-23)。

(7)外荷包縫合(external purse-string suture)：是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包理，表面光滑，利于愈合，減少粘連(圖6-24)。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。

(8)半荷包縫合：適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)角部的包埋加固(圖6-25)。

圖6-23 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合(Cushing)

圖6-24 外荷包縫合 圖6-25 半荷包縫合

(9)“U”字疊瓦褥式縫合：適用于實質(zhì)臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進針，穿臟器實質(zhì)達對側(cè)包膜出針；再從出針同側(cè)包膜進針，穿臟器實質(zhì)達對側(cè)包膜出針，縫線兩端在創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)�？p下一針時，進針點應在上一針結(jié)扎的范圍以內(nèi)，使相鄰的兩針重疊，通過結(jié)扎后組織之間的擠壓創(chuàng)緣的管道結(jié)構(gòu)，達到止血或防止液體漏出(圖6-26)。如果實質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進針達對側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)。

圖6-26 U字縫合

3.外翻縫合法 常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。血管吻合后吻合口兩側(cè)的血管邊繞組織向外翻出，而血管內(nèi)壁光滑，遺留線頭少，避免血栓形成；也有人將此法應用于縫合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔內(nèi)襯更光滑，減少內(nèi)臟與腹或胸壁的粘連；松弛的皮膚縫合后皮膚切緣外翻，真皮層和表皮層對合良好，利于皮膚傷口的愈合。

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