2014年主管護師講義：護理程序的基本步驟
護理程序一般可分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。現(xiàn)按五個步驟分述如下；
�。ㄒ�)評估
評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎(chǔ)。同時也是護理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計不正確，將導(dǎo)致護理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn
1、目的：
�。�1)為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據(jù)。
�。�2)建立病人健康狀況的基本資料。
�。�3)為護理科研積累資料。
2.內(nèi)容；護士收集資料的內(nèi)容應(yīng)該與護理有關(guān)，并且盡可能不與其他專業(yè)人員重復(fù)收集相同的資料。根據(jù)人的基本需要層次論的理論觀點，評估內(nèi)容應(yīng)包括生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資料，從整體護理觀點出發(fā)，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達到最佳健康狀況。收集資料時一般可從下面14個方面進行：
�。�1)一般情況：包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務(wù)、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。
�。�2)精神情感狀況：病人對疾病和健康的認(rèn)識，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認(rèn)能力，病人對壓力的反應(yīng)，對自己目前狀況的看法和自我形象概念等。
�。�3)生殖系統(tǒng)：性功能的狀況及有無改變，女病人要詢問月經(jīng)史、分娩史、計劃生育情況。
�。�4)環(huán)境狀況：病人有無安全感，并根據(jù)病人的年齡和精神狀況分析是否需要安全保護措施如床欄；是否有交叉感染的環(huán)境因素。
（5)感覺狀況：
視覺；有無視力障礙甚至失明、復(fù)視和幻視等。
聽覺：有無聽力障礙、失聰，能否聽清楚一般說話的聲音，是單耳還是雙耳有問題，有無耳鳴、幻聽等。
嗅覺：是否有與眾不同的嗅覺。
觸覺：對各種疼痛、刺激以及觸摸的感覺等。
味覺：味覺是否齊全，最簡單、最基本的味覺是否存在。
�。�6)運動神經(jīng)狀況；行動是否方便、有無受到限制對日常和劇烈活動的承受能力，關(guān)節(jié)有無畸形，肌肉有無萎縮，走路的方式是否需要借助拐杖、輪椅等。
（7)營養(yǎng)狀況：病人肥胖還是消瘦，有無體重增加或減輕，飲食習(xí)慣，有無偏食，喜歡吃什么，胃腸道有無手術(shù)史，檢查或服藥對食欲有無影響。
�。�8)排泄?fàn)顩r；平時的排便習(xí)慣與規(guī)律，目前有無改變，引起改變的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有無其他特殊問題如大、小便失禁、便秘、腹瀉等。
�。�9)水、電解質(zhì)平衡狀況；正常攝入及排泄情況，有無特殊方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲等。
�。�10)循環(huán)狀況；脈搏的速率、強弱、節(jié)律，心音是否正常，心律與脈律是否一致，血壓是否正常，觀察指甲、皮膚以了解末梢循環(huán)。
�。�11)呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，體位對呼吸的影響，有無吸煙史，吸煙多長時間，每天吸多少。
�。�12)體溫狀況；病人對體溫的主訴，測量體溫以了解基礎(chǔ)體溫，病人出汗的時間和方式，有無盜汗。
�。�13)皮膚狀況：皮膚的顏色、彈性、完整性，有無出血點和淤斑。
�。�14)舒適和休息狀況；不舒適的原因，哪些措施可使病人感到舒適，病人睡眠是否足夠，借用何種方法可以幫助睡眠。
3、方法：
（1)系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學(xué)工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關(guān)的資料。
�。�2)交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運用不同的溝通方式。
�。�3)護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。
（4)查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關(guān)文獻等。
4、分析、整理資料：將收集記錄到的資料按照FayAbdellah的21個問題分類，或按MarjoryGordon的11個型態(tài)分類，但比較常用的是按AbramhamMaslow的五個基本層次需要來整理分類，然后作出如下推論：
（1)無明顯健康問題的項目，應(yīng)為病人提供保持和促進健康的方法。
�。�2)發(fā)現(xiàn)問題的項目，包括現(xiàn)存的和潛在的。
�。�3)合作性問題必須通過醫(yī)療，護理及相關(guān)人員的合作來解決。
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