醫(yī)學(xué)影像學(xué):第一章　X線成像

第一節(jié)　X線成像的基本原理與設(shè)備

一、X線的產(chǎn)生特性

（一)X線的產(chǎn)生　1895年，德國(guó)科學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)了具有很高能量，肉眼看不見，但能穿透不同物質(zhì)，能使熒光物質(zhì)發(fā)光的射線。因?yàn)楫?dāng)時(shí)對(duì)這個(gè)射線的性質(zhì)還不了解，因此稱之為X射線。為紀(jì)念發(fā)現(xiàn)者，后來(lái)也稱為倫琴射線，現(xiàn)簡(jiǎn)稱X線（X-ray)。

一般說，高速行進(jìn)的電子流被物質(zhì)阻擋即可產(chǎn)生X線。具體說，X線是在真空管內(nèi)高速行進(jìn)成束的電子流撞擊鎢（或鉬)靶時(shí)而產(chǎn)生的。因此，X線發(fā)生裝置，主要包括X線管、變壓器和操作臺(tái)。

X線管為一高真空的二極管，杯狀的陰極內(nèi)裝著燈絲；陽(yáng)極由呈斜面的鎢靶和附屬散熱裝置組成。

變壓器為提供X線管燈絲電源和高電壓而設(shè)置。一般前者僅需12V以下，為一降壓變壓器；后者需40～150kV（常用為45～90kV)為一升壓變壓器。

操作臺(tái)主要為調(diào)節(jié)電壓、電流和曝光時(shí)間而設(shè)置，包括電壓表、電流表、時(shí)計(jì)、調(diào)節(jié)旋鈕和開關(guān)等。

在X線管、變壓器和操作臺(tái)之間以電纜相連。X線機(jī)主要部件及線路見圖1-1-1。

圖1-1-1 X線機(jī)主要部件示意圖

X線的發(fā)生程序是接通電源，經(jīng)過降壓變壓器，供X線管燈絲加熱，產(chǎn)生自由電子并云集在陰極附近。當(dāng)升壓變壓器向X線管兩極提供高壓電時(shí)，陰極與陽(yáng)極間的電勢(shì)差陡增，處于活躍狀態(tài)的自由電子，受強(qiáng)有力的吸引，使成束的電子，以高速由陰極向陽(yáng)極行進(jìn)，撞擊陽(yáng)極鎢靶原子結(jié)構(gòu)。此時(shí)發(fā)生了能量轉(zhuǎn)換，其中約1%以下的能量形成了X線，其余99%以上則轉(zhuǎn)換為熱能。前者主要由X線管窗口發(fā)射，后者由散熱設(shè)施散發(fā)。

（二)X線的特性　X線是一種波長(zhǎng)很短的電磁波。波長(zhǎng)范圍為0.0006～50nm。目前X線診斷常用的X線波長(zhǎng)范圍為0.008～0.031nm（相當(dāng)于40～150kV時(shí))。在電磁輻射譜中，居γ射線與紫外線之間，比可見光的波長(zhǎng)要短得多，肉眼看不見。

除上述一般物理性質(zhì)外，X線還具有以下幾方面與X線成像相關(guān)的特性：

穿透性：X線波長(zhǎng)很短，具有很強(qiáng)的穿透力，能穿透一般可見光不能穿透的各種不同密度的物質(zhì)，并在穿透過程中受到一定程度的吸收即衰減。X線的穿透力與X線管電壓密切相關(guān)，電壓愈高，所產(chǎn)生的X線的波長(zhǎng)愈短，穿透力也愈強(qiáng)；反之，電壓低，所產(chǎn)生的X線波長(zhǎng)愈長(zhǎng)，其穿透力也弱。另一方面，X線的穿透力還與被照體的密度和厚度相關(guān)。X線穿透性是X線成像的基礎(chǔ)。

熒光效應(yīng)：X線能激發(fā)熒光物質(zhì)（如硫化鋅鎘及鎢酸鈣等)，使產(chǎn)生肉眼可見的熒光。即X線作用于熒光物質(zhì)，使波長(zhǎng)短的X線轉(zhuǎn)換成波長(zhǎng)長(zhǎng)的熒光，這種轉(zhuǎn)換叫做熒光效應(yīng)。這個(gè)特性是進(jìn)行透視檢查的基礎(chǔ)。

攝影效應(yīng)：涂有溴化銀的膠片，經(jīng)X線照射后，可以感光，產(chǎn)生潛影，經(jīng)顯、定影處理，感光的溴化銀中的銀離子（Ag+)被還原成金屬銀（Ag)，并沉淀于膠片的膠膜內(nèi)。此金屬銀的微粒，在膠片上呈黑色。而未感光的溴化銀，在定影及沖洗過程中，從X線膠片上被洗掉，因而顯出膠片片基的透明本色。依金屬銀沉淀的多少，便產(chǎn)生了黑和白的影像。所以，攝影效應(yīng)是X線成像的基礎(chǔ)。

電離效應(yīng)：X線通過任何物質(zhì)都可產(chǎn)生電離效應(yīng)�？諝獾碾婋x程度與空氣所吸收X線的量成正比，因而通過測(cè)量空氣電離的程度可計(jì)算出X線的量。X線進(jìn)入人體，也產(chǎn)生電離作用，使人體產(chǎn)生生物學(xué)方面的改變，即生物效應(yīng)。它是放射防護(hù)學(xué)和放射治療學(xué)的基礎(chǔ)。

二、Xgydjdsj.org.cn/hushi/線成像的基本原理

X線之所以能使人體在熒屏上或膠片上形成影像，一方面是基于X線的特性，即其穿透性、熒光效應(yīng)和攝影效應(yīng)；另一方面是基于人體組織有密度和厚度的差別。由于存在這種差別，當(dāng)X線透過人體各種不同組織結(jié)構(gòu)時(shí)，它被吸收的程度不同，所以到達(dá)熒屏或膠片上的X線量即有差異。這樣，在熒屏或X線上就形成黑白對(duì)比不同的影像。

因此，X線影像的形成，應(yīng)具備以下三個(gè)基本條件：首先，X線應(yīng)具有一定的穿透力，這樣才能穿透照射的組織結(jié)構(gòu)；第二，被穿透的組織結(jié)構(gòu)，必須存在著密度和厚度的差異，這樣，在穿透過程中被吸收后剩余下來(lái)的X線量，才會(huì)是有差別的；第三，這個(gè)有差別的剩余X線，仍是不可見的，還必須經(jīng)過顯像這一過程，例如經(jīng)X線片、熒屏或電視屏顯示才能獲得具有黑白對(duì)比、層次差異的X線影像。

人體組織結(jié)構(gòu)，是由不同元素所組成，依各種組織單位體積內(nèi)各元素量總和的大小而有不同的密度。人體組織結(jié)構(gòu)的密度可歸納為三類：屬于高密度的有骨組織和鈣化灶等；中等密度的有軟骨、肌肉、神經(jīng)、實(shí)質(zhì)器官、結(jié)締組織以及體內(nèi)液體等；低密度的有脂肪組織以及存在于呼吸道、胃腸道、鼻竇和乳突內(nèi)的氣體等。

當(dāng)強(qiáng)度均勻的X線穿透厚度相等的不同密度組織結(jié)構(gòu)時(shí)，由于吸收程度不同，因此將出現(xiàn)如圖1-1-2所示的情況。在X線片上或熒屏上顯出具有黑白（或明暗)對(duì)比、層次差異的X線影像。

在人體結(jié)構(gòu)中，胸部的肋骨密度高，對(duì)X線吸收多，照片上呈白影；肺部含氣體密度低，X線吸收少，照片上呈黑影。

圖1-1-2　不同密度組織（厚度相同)與X線成像的關(guān)系

X線穿透低密度組織時(shí)，被吸收少，剩余X線多，使X線膠片感光多，經(jīng)光化學(xué)反應(yīng)還原的金屬銀也多，故X線膠片呈黑影；使熒光屏所生熒光多，故熒光屏上也就明亮。高密度組織則恰相反

病理變化也可使人體組織密度發(fā)生改變。例如，肺結(jié)核病變可在原屬低密度的肺組織內(nèi)產(chǎn)生中等密度的纖維性改變和高密度的鈣化灶。在胸片上，于肺影的背景上出現(xiàn)代表病變的白影。因此，不同組織密度的病理變化可產(chǎn)生相應(yīng)的病理X線影像。

人體組織結(jié)構(gòu)和器官形態(tài)不同，厚度也不一致。其厚與薄的部分，或分界明確，或逐漸移行。厚的部分，吸收X線多，透過的X線少，薄的部分則相反，因此，X線投影可有圖1-1-3所示不同表現(xiàn)。在X線片和熒屏上顯示出的黑白對(duì)比和明暗差別以及由黑到白和由明到暗，其界線呈比較分明或漸次移行，都是與它們厚度間的差異相關(guān)的。圖1-1-3中的幾種情況，在正常結(jié)構(gòu)和病理改變中都有這種例子。

圖1-1-3　不同厚度組織（密度相同)與X線成像的關(guān)系

A.X線透過梯形體時(shí)，厚的部分，X線吸收多，透過的少，照片上呈白影，薄的部分相反，呈黑影。白影與黑影間界限分明。熒光屏上，則恰好相反　B.X線透過三角形體時(shí)，其吸收及成影與梯形體情況相似，但黑白影是逐步過渡的，無(wú)清楚界限。熒光屏所見相反　C.X線透過管狀體時(shí)，其外周部分，X線吸收多，透過的少，呈白影，其中間部分呈黑影，白影與黑影間分界較為清楚。熒光屏所見相反

由此可見，密度和厚度的差別是產(chǎn)生影像對(duì)比的基礎(chǔ)，是X線成像的基本條件。應(yīng)當(dāng)指出，密度與厚度在成像中所起的作用要看哪一個(gè)占優(yōu)勢(shì)。例如，在胸部，肋骨密度高但厚度小，而心臟大血管密度雖低，但厚度大，因而心臟大血管的影像反而比肋骨影像白。同樣，胸腔大量積液的密度為中等，但因厚度大，所以其影像也比肋骨影像為白。需要指出，人體組織結(jié)構(gòu)的密度與X線片上的影像密度是兩個(gè)不同的概念。前者是指人體組織中單位體積內(nèi)物質(zhì)的質(zhì)量，而后者則指X線片上所示影像的黑白。但是物質(zhì)密度與其本身的比重成正比，物質(zhì)的密度高，比重大，吸收的X線量多，影像在照片上呈白影。反之，物質(zhì)的密度低，比重小，吸收的X線量少，影像在照片上呈黑影。因此，照片上的白影與黑影，雖然也與物體的厚度有關(guān)，但卻可反映物質(zhì)密度的高低。在術(shù)語(yǔ)中，通常用密度的高與低表達(dá)影像的白與黑。例如用高密度、中等密度和低密度分別表達(dá)白影、灰影和黑影，并表示物質(zhì)密度。人體組織密度發(fā)生改變時(shí)，則用密度增高或密度減低來(lái)表達(dá)影像的白影與黑影。

三、X線成像設(shè)備

X線機(jī)包括X線管及支架、變壓器、操作臺(tái)以及檢查床等基本部件。60年代以來(lái)，影像增強(qiáng)和電視系統(tǒng)技術(shù)的應(yīng)用，使它們逐漸成為新型X線機(jī)的主要部件之一。為了保證X線攝影質(zhì)量，新型X線機(jī)在攝影技術(shù)參數(shù)的選擇、攝影位置的校正方面，都更加計(jì)算機(jī)化、數(shù)字化、自動(dòng)化。為適應(yīng)影像診斷學(xué)專業(yè)的發(fā)展，近30多年來(lái)，除通用型X線機(jī)以外，又開發(fā)了適用于心血管、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、乳腺及介入放射、兒科、手術(shù)室等專用的X線機(jī)。

第二節(jié)　X線圖像特點(diǎn)

X線圖像是X線束穿透某一部位的不同密度和厚度組織結(jié)構(gòu)后的投影總和，是該穿透路徑上各層投影相互疊加在一起的影像。正位X線投影中，它既包括有前部，又有中部和總后的組織結(jié)構(gòu)。重疊的結(jié)果，能使體內(nèi)某些組織結(jié)構(gòu)的投影因累積增益而得到很好的顯示，也可使體內(nèi)另一些組織結(jié)構(gòu)的投影因減弱抵消而較難或不能顯示。

由于X線束是從X線管向人體作錐形投射，因此，將使X線影像有一定程度放大并產(chǎn)生伴影（圖1-1-4)。伴影使X線影像的清晰度減低。

錐形投射還可能對(duì)X線影像產(chǎn)生如圖1-1-5所示的影響。處于中心射線部位的X線影像，雖有放大，但仍保持被照體原來(lái)的形狀，并無(wú)圖像歪曲或失真；而邊緣射線部位的X線影像，由于傾斜投射，對(duì)被照體則既有放大，又有歪曲。

圖1-1-4　X線管陽(yáng)極靶對(duì)X線投影的（放大與暈影)焦點(diǎn)面使X線投影放

大并產(chǎn)生伴影。當(dāng)熒屏或膠片（F)由A移至B時(shí)，投影將更放大，伴影也增大

圖1-1-5　斜射投照對(duì)X線投影的影響（歪曲失真)

同樣的球體，由于傾斜投射，使投影變形，呈蛋形(S₂)；中心射線部分的投影（S₁)，有放大，但仍呈球形

第三節(jié)　X線檢查技術(shù)

X線圖像是由從黑到白不同灰度的影像所組成。這些不同灰度的影像反映了人體組織結(jié)構(gòu)的解剖及病理狀態(tài)。這就是賴以進(jìn)行X線檢查的自然對(duì)比。對(duì)于缺乏自然對(duì)比的組織或器官，可人為地引入一定量的在密度上高于或低于它的物質(zhì)，便產(chǎn)生人工對(duì)比。因此，自然對(duì)比和人工對(duì)比是X線檢查的基礎(chǔ)。

一、普通檢查

包括熒光透視和攝影。

熒光透視（fluoroscopy)：簡(jiǎn)稱透視。為常用X線檢查方法。由于熒光亮度較低，因此透視一般須在暗室內(nèi)進(jìn)行。透視前須對(duì)視力行暗適應(yīng)。采用影像增強(qiáng)電視系統(tǒng)，影像亮度明顯增強(qiáng)，效果更好。透視的主要優(yōu)點(diǎn)是可轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，改變方向進(jìn)行觀察；了解器官的動(dòng)態(tài)變化，如心、大血管搏動(dòng)、膈運(yùn)動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)等；透視的設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，費(fèi)用較低，可立即得出結(jié)論等。主要缺點(diǎn)是熒屏亮度較低，影像對(duì)比度及清晰度較差，難于觀察密度與厚度差別較少的器官以及密度與厚度較大的部位。例如頭顱、腹部、脊柱、骨盆等部位均不適宜透視。另外，缺乏客觀記錄也是一個(gè)重要缺點(diǎn)。

X線攝影（radiography)：所得照片常稱平片（plain film)。這是應(yīng)用最廣泛的檢查方法。優(yōu)點(diǎn)是成像清晰，對(duì)比度及清晰度均較好；不難使密度、厚度較大或密度、厚度差異較小部位的病變顯影；可作為客觀記錄，便于復(fù)查時(shí)對(duì)照和會(huì)診。缺點(diǎn)是每一照片僅是一個(gè)方位和一瞬間的X線影像，為建立立體概念，常需作互相垂直的兩個(gè)方位攝影，例如正位及側(cè)位；對(duì)功能方面的觀察，不及透視方便和直接；費(fèi)用比透視稍高。

這兩種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，互相配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可提高診斷的正確性。

二、特殊檢查

體層攝影（tomography)：普通X線片是X線投照路徑上所有影像重迭在一起的總和投影。一部分影像因與其前、后影像重迭，而不能顯示。體層攝影則可通過特殊的裝置和操作獲得某一選定層面上組織結(jié)構(gòu)的影像，而不屬于選定層面的結(jié)構(gòu)則在投影過程中被模糊掉。其原理如圖1-1-6所示。體層攝影常用以明確平片難于顯示、重迭較多和處于較深部位的病變。多用于了解病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無(wú)破壞、空洞或鈣化，邊緣是否銳利以及病變的確切部位和范圍；顯示氣管、支氣管腔有無(wú)狹窄、堵塞或擴(kuò)張；配合造影檢查以觀察選定層面的結(jié)構(gòu)與病變。

軟線攝影：采用能發(fā)射軟X線的鉬靶管球，用以檢查軟組織，特別是乳腺的檢查。

其他：特殊檢查方法尚有①放大攝影，采用微焦點(diǎn)和增大人體與照片距離以顯示較細(xì)微的病變；②熒光攝影，熒光成像基礎(chǔ)上進(jìn)行縮微攝片，主要用于集體體檢；③記波攝影，采用特殊裝置以波形的www.med126.com方式記錄心、大血管搏動(dòng)，膈運(yùn)動(dòng)和胃腸蠕動(dòng)等。

圖1-1-6　體層攝影原理示意圖

在曝光時(shí)，X線管與膠片作相反方向移動(dòng)，而移動(dòng)的軸心即在選定層面的平面上。結(jié)果，在被檢查的部位內(nèi)，只有選定的一層結(jié)構(gòu)始終投影在膠片上的固定位置（A＇)，從而使該層面的結(jié)構(gòu)清楚的顯影，而其前后各層結(jié)構(gòu)則因曝光時(shí)，在膠片上投影的位置不斷移動(dòng)而成模糊影像（B＇)

三、造影檢查

人體組織結(jié)構(gòu)中，有相當(dāng)一部分，只依靠它們本身的密度與厚度差異不能在普通檢查中顯示。此時(shí)，可以將高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)引入器官內(nèi)或周圍間隙，使之產(chǎn)生對(duì)比以顯影，此即造影檢查。引入的物質(zhì)稱為造影劑（contrast media)。造影檢查的應(yīng)用，顯著擴(kuò)大了X線檢查的范圍。

（一)造影劑　按密度高低分為高密度造影和低密度造影劑兩類。

1.高密度造影劑　為原子序數(shù)高、比重大的物質(zhì)。常用的有鋇劑和碘劑。

鋇劑為醫(yī)用硫酸鋇粉末，加水和膠配成。根據(jù)檢查部位及目的，按粉末微粒大小、均勻性以及用水和膠的量配成不同類型的鋇混懸液，通常以重量/體積比來(lái)表示濃度。硫酸鋇混懸液主要用于食管及胃腸造影，并可采用鋇氣雙重對(duì)比檢查，以提高診斷質(zhì)量。

碘劑種類繁多，應(yīng)用很廣，分有機(jī)碘和無(wú)機(jī)碘制劑兩類。

有機(jī)碘水劑類造影劑注入血管內(nèi)以顯示器官和大血管，已有數(shù)十年歷史，且成為常規(guī)方法。它主要經(jīng)肝或腎從膽道或泌尿道排出，因而廣泛用于膽管及膽囊、腎盂及尿路、動(dòng)脈及靜脈的造影以及作CT增強(qiáng)檢查等。70年代以前均采用離子型造影劑。這類高滲性離子型造影劑，可引起血管內(nèi)液體增多和血管擴(kuò)張，肺靜脈壓升高，血管內(nèi)皮損傷及神經(jīng)毒性較大等缺點(diǎn)，使用中可出現(xiàn)毒副反應(yīng)。70年代開發(fā)出非離子型造影劑，它具有相對(duì)低滲性、低粘度、低毒性等優(yōu)點(diǎn)，大大降低了毒副反應(yīng)，適用于血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造影增強(qiáng)CT掃描。惜費(fèi)用較高，目前尚難于普遍使用。

上述水溶性碘造影劑有以下類型：①離子型，以泛影葡胺（urografin)為代表；②非離子型以碘苯六醇（iohexol)、碘普羅胺（iopromide)碘必樂（iopamidol)為代表；③非離子型二聚體，以碘曲侖（iotrolan)為代表。

無(wú)機(jī)制碘劑當(dāng)中，布什化油（lipoidol)含碘40%，常用于支氣管、瘺管子官輸入卵管造影等。碘化油造影后吸收極慢，故造影完畢應(yīng)盡可能吸出。

脂肪酸碘化物的碘苯酯（pantopaque)，可注入椎管內(nèi)作脊髓造影，但近來(lái)已用非離子型二聚體碘水劑。

2.低密度造影劑　為原子序數(shù)低、比重小的物質(zhì)。目前應(yīng)用于臨床的有二氧化碳、氧氣、空氣等。在人體內(nèi)二氧化碳吸收最快，空氣吸收最慢�？諝馀c氧氣均不能注入正在出血的器官，以免發(fā)生氣栓。可用于蛛網(wǎng)膜下腔、關(guān)節(jié)囊、腹腔、胸腔及軟組織間隙的造影。

（二)造影方式　有以下兩種方式。

1．直接引入　包括以下幾種方式；①口服法：食管及胃腸鋇餐檢查；②灌注法：鋇劑灌腸，支氣管造影，逆行膽道造影，逆行泌尿道造影，瘺管、膿腔造影及子宮輸卵管造影等；③穿剌注入法：可直接或經(jīng)導(dǎo)管注入器官或組織內(nèi)，如心血管造影，關(guān)節(jié)造影和脊髓造影等。

2．間接引入　造影劑先被引入某一特定組織或器官內(nèi)，后經(jīng)吸收并聚集于欲造影的某一器官內(nèi)，從而使之顯影。包括吸收性與排泄性兩類。吸收性如淋巴管造影。排泄性如靜脈膽道造影或靜脈腎盂造影和口服法膽襄造影等。前二者是經(jīng)靜脈注入造影劑后，造影劑聚集于肝、腎，再排泄入膽管或泌尿道內(nèi)。后者是口服造影劑后，造影劑經(jīng)腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)，再到肝膽并排入膽襄內(nèi)，即在蓄積過程中攝影，現(xiàn)已少用。

（三)檢查前準(zhǔn)備造影反應(yīng)的處理　各種造影檢查都有相應(yīng)的檢查前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。必須嚴(yán)格執(zhí)行，認(rèn)真準(zhǔn)備，以保證檢查效果和患者的安全。應(yīng)備好搶救藥品和器械，以備急需。

在造影劑中，鋇劑較安全，氣體造影時(shí)應(yīng)防止氣栓的發(fā)生。靜脈內(nèi)氣栓發(fā)生后應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，以免氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈。造影反應(yīng)中，以碘造影劑過敏較常見并較嚴(yán)重。在選用碘造影劑行造影時(shí)，以下幾點(diǎn)值得注意：①了解患者有無(wú)造影的禁忌證，如嚴(yán)重心、腎疾病和過敏體質(zhì)等；②作好解釋工作，爭(zhēng)取患者合作；③造影劑過敏試驗(yàn)，一般用1ml30%的造影劑靜脈注射，觀察15分鐘，如出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、惡心、嘔吐和蕁麻疹等，則為陽(yáng)性，不宜造影檢查。但應(yīng)指出，盡管無(wú)上述癥狀，造影中也可發(fā)生反應(yīng)。因此，關(guān)鍵在于應(yīng)有搶救過敏反應(yīng)的準(zhǔn)備與能力；④作好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)重反應(yīng)包括周圍循環(huán)衰竭和心臟停搏、驚厥、喉水腫、肺水腫和哮喘發(fā)作等。遇此情況，應(yīng)立即終止造影并進(jìn)行抗休克、抗過敏和對(duì)癥治療。呼吸困難應(yīng)給氧，周圍循環(huán)衰竭應(yīng)給去甲腎上腺素，心臟停搏則需立即進(jìn)行心臟按摩。

四、X線檢查方法的選擇原則

X線檢查方法的選擇，應(yīng)該在了解各種X線檢查方法的適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床初步診斷，提出一個(gè)X線檢查方案。一般應(yīng)當(dāng)選擇安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便而又經(jīng)濟(jì)的方法。因此，原則上應(yīng)首先考慮透視或拍平片，必要時(shí)才考慮造影檢查。但也不是絕對(duì)的，例如不易為X線穿透的部位，如顱骨就不宜選擇透視，而應(yīng)攝平片。有時(shí)兩三種檢查方法都是必須的，例如對(duì)于某些先天性心臟病，準(zhǔn)備手術(shù)治療的患者，不僅需要胸部透視與平片，還必須作心管造影。對(duì)于可能產(chǎn)生一定反應(yīng)和有一定危險(xiǎn)的檢查方法，選擇時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可視作常規(guī)檢查加以濫用，以免給患者帶痛苦和損失。

第四節(jié)　X線分析與診斷

X線診斷是重要的臨床診斷方法之一。診斷以X線影像為基礎(chǔ)，因此需要對(duì)X線影像進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的觀察，分辨正常與異常，產(chǎn)節(jié)解X線影像所反映的正常與病理的解剖特點(diǎn)。綜合X線各種病理表現(xiàn)，聯(lián)系臨床資料，包括病史、癥狀、體征及其他臨床檢查資料進(jìn)行分析推理，才可能提出比較正確的X線診斷。因此，X線診斷的準(zhǔn)確性，在相當(dāng)程度上，取決于對(duì)X線影像的特點(diǎn)及其解剖、病理基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)和診斷思維方法的正確與否。為了作出正確的X線診斷，在分析和診斷中應(yīng)遵循一定的原則和步驟。

觀察分析X線片時(shí)，首先應(yīng)注意投照技術(shù)條件。例如，攝影位置是否準(zhǔn)確，攝影條件是否恰當(dāng)，即照片質(zhì)量是否滿足X線診斷需要。

為了不致于遺漏重要X線征像，應(yīng)按一定順序，全面而系統(tǒng)地進(jìn)行觀察。例如，分析胸片時(shí)，應(yīng)注意胸廓、肺、縱隔、膈及胸膜，并應(yīng)結(jié)合臨床，著重對(duì)其中某一方面的觀察。在分析肺片時(shí)，應(yīng)從肺尖到肺底，從肺門到肺周依次進(jìn)行觀察。在分析骨關(guān)節(jié)片時(shí)，應(yīng)依次觀察骨骼、關(guān)節(jié)及軟組織。在分析骨骼時(shí)，則應(yīng)注意骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓腔等。否則很易被引入人注目的部分所吸引，忘記或忽略觀察其他部分，而這部分恰好是更重要而必需閱讀的部分。

在觀察分析過程中，應(yīng)注意區(qū)分正常與異常。為此，應(yīng)熟悉正常解剖和變異情況以及它們的X線表現(xiàn)。這是判斷病變X線表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

觀察異常X線表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察它的部位和分布、數(shù)目、形狀、大小、邊緣、密度及其均勻性與器官本身的功能變化和病變的鄰近器官組織的改變。因?yàn)榉治鲞@些X線表現(xiàn)，才可能推斷該異常影像的病理基礎(chǔ)。在分析判斷時(shí)，還需找出一個(gè)或一些有關(guān)鍵意義的X線表現(xiàn)，以便提出一個(gè)或幾個(gè)疾病來(lái)解釋這些表現(xiàn)。也就是提出初步的X線診斷。

前述初步考慮的X線診斷是否正確，還必須用其他臨床資料和影像診斷檢查結(jié)果加以驗(yàn)證。臨床資料中的年齡、性別、職業(yè)史、接觸史、生活史、體征及重要檢查發(fā)現(xiàn)和治療經(jīng)過等，對(duì)確定X線診斷都具有重要意義。如初步考慮的X線診斷與其他臨床資料是吻合的，則診斷的準(zhǔn)確性就比較大；如不吻合，則需復(fù)核照片的觀察與分析是否準(zhǔn)確，推理是否符合邏輯，初步X線診斷是否妥當(dāng)，臨床資料是否齊全與準(zhǔn)確。

應(yīng)當(dāng)指出，X線診斷是有價(jià)值的，但也有一定限制。一些疾病的早期或病變很小，則可以沒有異常X線表現(xiàn)，以致不能作出診斷。

X線診斷結(jié)果基本上有三種情況：①肯定性診斷，即經(jīng)過X線檢查，可以確診。②否定性診斷，即經(jīng)過X線檢查，排除了某些疾病。但應(yīng)注意它有一定限制，因病變從發(fā)生到出現(xiàn)X線表現(xiàn)需要一定時(shí)間，在該時(shí)間內(nèi)X線檢查可以呈陰性；病變與其所在器官組織間的自然對(duì)比好壞也會(huì)影響X線征象的顯示。因此，要正確評(píng)價(jià)否定性診斷的意義。③可能性診斷，即經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)了某些X線征象，但不能確定病變性質(zhì)，因而列出幾個(gè)可能性。

第五節(jié)　X線診斷的臨床應(yīng)用

X線診斷用于臨床已有百年歷史。盡管其他一些先進(jìn)的影像檢查技術(shù)，例如CT和MRI等對(duì)一部分疾病的診斷，顯示出了很大的優(yōu)越性，但它們并不能取代X線檢查。一些部位的檢查，例如胃腸道，骨關(guān)節(jié)及心血管，仍主要使用X線檢查。X線還具有成像清晰、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，因此，在國(guó)內(nèi)外，X診斷仍然是影像診斷中使用最廣泛和最基本的方法。

第六節(jié)　X線檢查中的防護(hù)

X線檢查應(yīng)用很廣，接觸X線的人也越來(lái)越多。因此，應(yīng)該重視X線檢查中的防護(hù)問題。應(yīng)了解放射防護(hù)的意義、方法和措施。

一、放射防護(hù)的意義

X線穿透人體將產(chǎn)生一定的生物效應(yīng)。若接觸的X線量過多，超過容許曝射量，就可能產(chǎn)生放射反應(yīng)，甚至產(chǎn)生一定程度的放射損害。但是，如X線曝射量在容許范圍內(nèi)，一般則少有影響。因此，不應(yīng)對(duì)X線檢查產(chǎn)生疑慮或恐懼，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)和重視防護(hù)，如控制X線檢查中的曝射量并采取有效的防護(hù)措施，安全合理的使用X線檢查，盡可能避免不必要的X線曝射，以保護(hù)患者和工作人員的健康。

近二三十年來(lái)，由于X線設(shè)備的改進(jìn)，高千伏技術(shù)、影像增強(qiáng)技術(shù)、高速增感屏和快速X線感光膠片的使用，使X線曝時(shí)量已顯著減少，放射損害的可能性也越來(lái)越小。但是仍不能掉以輕心，尤其應(yīng)重視孕婦、小兒和長(zhǎng)期接觸射線的工作人員。近年來(lái)介入放射學(xué)開展越來(lái)越多，射線防護(hù)問題應(yīng)予注意。

二、放射防護(hù)的方法和措施

技術(shù)方面，可以采取屏蔽防護(hù)和距離防護(hù)原則。前者使用原子序數(shù)較高的物質(zhì)，常用鉛或含鉛的物質(zhì)，作為屏障以吸收不必要的X線。后者利用X線曝射量與距離平方成反比這一原理，通過增加X線源與人體間距離以減少曝射量。

從X線管到達(dá)人體的X線，有原發(fā)射線和繼發(fā)射線兩類，后者是前者照射穿透其他物質(zhì)過程中發(fā)生的，其能量較前者小，便影響較大。通常采用X線管殼、遮光筒和光圈、濾過板、熒屏后鉛玻璃、鉛屏、鉛橡皮圍裙、鉛手套以及墻壁等，進(jìn)行屏蔽防護(hù)。增加人體與X線源的距離以進(jìn)行距離防護(hù)，是簡(jiǎn)易的防護(hù)措施。

患者方面，為了避免不必要的X線曝射和超過容許量的曝射，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)腦線檢查方法，設(shè)計(jì)正確的檢查程序。每次X線檢查的曝射次數(shù)不宜過多，也不宜在短期內(nèi)作多次重復(fù)檢查（這對(duì)體層攝影和造影檢查尤為重要)。在投照時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意投照位置、范圍及曝射條件的準(zhǔn)確性。對(duì)照射野相鄰的性腺，應(yīng)用鉛橡皮加以遮蓋。

放射線工作者方面：應(yīng)遵照國(guó)家有關(guān)放射護(hù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定制定必要的防護(hù)措施，正確進(jìn)行X線檢查的操作，認(rèn)真執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)射線工作者所接受的劑量。透視時(shí)要戴鉛橡皮圍裙和鉛手套，并利用距離防護(hù)原則，加強(qiáng)自我防護(hù)。

在介入放射學(xué)操作中，應(yīng)避免不必要的X線透視與攝影。應(yīng)采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA)設(shè)備，USG和CT等進(jìn)行監(jiān)視。