作者：王彥平 王玉芬 閻英杰
《
傷寒論》是我國(guó)第一部理、法、方、藥比較完善，理論聯(lián)系實(shí)際的古代重要醫(yī)學(xué)著作，是東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著，共398條，112方，提出較為完整的六經(jīng)辨證體系，奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，成為中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一塊里程碑。張仲景對(duì)脈診極為重視。現(xiàn)就《傷寒論》中脈診特點(diǎn)作一辨析。
1 以脈統(tǒng)證，分述六經(jīng)病證特點(diǎn)
在《傷寒論》一書中仲景分三陰三陽闡述外感病發(fā)展的規(guī)律及各個(gè)不同階段的病理特點(diǎn)。仲景將脈診放在極為重要的位置，六經(jīng)辨證在一定程度上即為平脈辨證的方法，據(jù)原序記載，本書是仲景在《素問》《九卷》《八十一難》等書的基礎(chǔ)上平脈辨證而成。每篇篇名仲景均冠以“某某病脈證并治”，以脈來統(tǒng)證，分述六經(jīng)病證的特點(diǎn)。
如太陽病仲景指出主脈為浮脈，主癥為頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，反映出風(fēng)寒之邪侵襲太陽之表，病邪淺。風(fēng)寒表實(shí)證的脈象特點(diǎn)為浮緊，主癥為“或已
發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆”；風(fēng)寒表虛證的脈象特點(diǎn)為浮弱，主癥為“發(fā)熱汗出惡風(fēng)”。反映出雖然病皆在太陽之表，但由于正氣的虛實(shí)不同，與邪氣相爭(zhēng)時(shí)表現(xiàn)出不同的脈癥特點(diǎn)。
陽明病其脈洪大或數(shù)，主癥為“壯熱、汗出、不惡寒反惡熱、面赤、口渴。”此時(shí)病邪由太陽之表傳入陽明之里，從燥化熱，邪正相爭(zhēng)，其勢(shì)劇烈，表現(xiàn)出陽熱亢盛的證候。
少陽病，邪在半表半里，脈弦細(xì)，主癥為寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩。
太陰病其脈緩，主癥如273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛�！�
少陰病主脈、主癥如281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也�！鄙訇幉�(jù)其病性不同，可分為寒化證和熱化證兩大類。少陰寒化證的主脈為微細(xì)，主癥為無熱惡寒，身倦欲寐，
嘔吐，下利清谷等；少陰熱化證其脈細(xì)數(shù)，主癥為心煩，不得臥，口燥咽痛等。
厥陰病的主脈可以從327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈，不浮為未愈�！蓖浦拔ⅰ睘樨赎幉≈髅}�！夺t(yī)宗金鑒》注云：“厥陰中風(fēng)，賅傷寒而言也。脈微，厥陰脈也；浮，表陽脈也�！币环矫嬷赋鲐赎幉〉闹髅}為“微”，另一方面詮釋出仲景認(rèn)為厥陰病為六經(jīng)傳變的后期階段。如《素問·至真要大論》所云：“厥陰者何也？岐伯曰：兩陰交盡也�！辈≈霖赎帲砻麝幒翗O，故其脈微。但據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“寒極生熱”“熱極生寒”的理論，及《醫(yī)宗金鑒》：“厥陰病，陰盡陽生之臟，……邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯(cuò)雜，寒熱混淆。”其臨床可見
消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下利不止等寒熱錯(cuò)雜的癥狀。
《傷寒論》中仲景不僅以脈統(tǒng)證，脈證合參，言簡(jiǎn)意賅地論述了六經(jīng)病的特點(diǎn)，并且常以脈代證揭示疾病的本質(zhì)。如第42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜
桂枝湯�！庇擅}浮弱可知其必有發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)等癥，為風(fēng)寒表虛證，故用
桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛除表邪。又如235條：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜
麻黃湯。”脈浮，即表明病初入陽明而太陽傷寒證仍在，故仍宜用發(fā)汗法，祛除在表的邪氣。少陰病315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯，……”從脈微可知其病在少陰，屬腎陽衰微之證，除有下利外，當(dāng)有無熱惡寒，身倦欲寐等寒化證，故當(dāng)溫通腎陽，予白通湯。
此外，仲景還詳細(xì)論述了各經(jīng)的兼證、變證、腑證、合病、并病、壞癥等，出現(xiàn)相同癥狀情況下，通過脈象來進(jìn)行鑒別。如同樣有惡寒頭身疼痛的癥狀，脈浮緊者為病在太陽之風(fēng)寒表實(shí)證，當(dāng)用
麻黃湯辛溫解表，脈沉細(xì)則為既有風(fēng)寒在表，又有寒傷腎陽的太陽少陰合病證，宜用發(fā)表溫腎的麻黃
附子細(xì)辛湯。
2 細(xì)審脈象，詳論病勢(shì)進(jìn)退及六經(jīng)傳變規(guī)律
對(duì)于病勢(shì)的進(jìn)退，邪正的盛衰，六經(jīng)病傳與不傳，仲景均通過脈象的變化來判斷。如太陽病篇脈浮緊為風(fēng)寒表實(shí)證；得行之后若脈轉(zhuǎn)為浮緩，猶惡風(fēng)寒，則邪未祛而表已虛，為風(fēng)寒表虛之證，治用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯；若脈變沉遲，則表邪已去而營(yíng)衛(wèi)虛寒，故治當(dāng)溫補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，予新加湯。陽明腑實(shí)之證，脈滑疾者為熱與燥屎內(nèi)結(jié)，正盛邪實(shí)之
小承氣湯證，若下之后脈轉(zhuǎn)為澀而大便不下則為正虛邪實(shí)之證。仲景指出“此難治，不可再予承氣湯也�！� 第211條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死�！奔礊閼{脈象判斷
亡陽譫語的預(yù)后。汪苓友注云：“譫語者脈當(dāng)弦實(shí)，或洪滑，為自和，自和者言脈與病皆相背也，是病雖甚不死。若譫語脈短者，為邪熱盛，正氣衰，乃陽證見陰脈也，以故主死。或以陽亡為脫陽，……�！� 第271條：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也�！鄙訇柌〉闹髅}為弦，今見脈小，則為欲愈，如成無己曰：“內(nèi)經(jīng)云：大則邪至，小則平。傷寒三日，邪傳少陽，脈當(dāng)弦緊。今脈小者，邪氣微而欲已也�！庇秩�274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”。287條“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈�！泵}緊、脈微、脈緊反去一系列的脈象變化反映了疾病發(fā)展的趨勢(shì)，正氣雖衰但邪漸去，逐漸向愈的過程。少陰病的病機(jī)是真陽衰微，陰寒內(nèi)盛，厥陰病的病機(jī)是陰陽交爭(zhēng)，寒熱勝復(fù)，均為危重之證，此時(shí)仲景尤重脈象的變化。如“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。”“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈�！薄跋吕竺}絕、手足厥冷，卒時(shí)脈還手足溫者生，脈不還者死�！泵}由陰出陽，由沉轉(zhuǎn)浮，由絕轉(zhuǎn)還，均為由兇轉(zhuǎn)吉之兆，皆為仲景通過脈象的變化來判斷疾病的預(yù)后。
另外，仲景還通過脈象揭示疾病在六經(jīng)之間傳變的規(guī)律。如太陽病篇第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者，為傳也�！苯沂玖嗣}靜則不傳，脈數(shù)急則傳的傳變規(guī)律。
3 別脈陰陽，確定疾病性質(zhì)
根據(jù)仲景文中所論脈象，脈之陰陽劃分，從部位講寸為陽，尺為陰；從切脈指力與深度來講輕取即得，淺在皮膚之表為陽，重按方至，深在筋骨之間為陰；從脈形上講，大、有力、長(zhǎng)者為陽，小、無力、短者為陰；從流動(dòng)的程度上講，快、疾、滑、利者為陽，緩、有間歇、不流利者為陰。臨床實(shí)際病情復(fù)雜，脈亦陰陽兼見，反映復(fù)雜的病情變化。如《難經(jīng)四難》所云：“脈有一陰一陽，一陰二陽，一陰三陽，有一陽一陰，一陽二陰，一陽三陰……�！敝倬俺８鶕�(jù)脈之陰陽來判別疾病的寒熱虛實(shí)性質(zhì)，施以相應(yīng)的治法、方劑。如群芳之首的方劑桂枝湯證仲景論脈為“陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。”脈浮弱為一陽一陰的組合，浮為陽脈表明風(fēng)寒之邪與衛(wèi)氣相爭(zhēng)于表。弱為陰脈，反映了衛(wèi)表不固，營(yíng)陰外泄，浮弱脈確定了其病性為風(fēng)寒表虛，營(yíng)衛(wèi)不和，故當(dāng)用發(fā)表散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法。少陽病篇第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小
柴胡湯主之�！贝颂庩柮}澀，是脈浮取而澀，為本虛，為氣血不足，陰脈弦是脈沉取而弦，弦主病在少陽，又主寒主痛，故所出現(xiàn)腹中急痛見此脈，其病性為少陽兼里虛寒之證。故先與小建中湯以溫其中，繼給
小柴胡湯以和解少陽。
4 三部合參，判斷病位所在
仲景診脈人迎、寸口、趺陽三部合參以判斷病位所在，這從其原序?qū)Α敖裰t(yī)”的批評(píng)中可知：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽三部不參……�！薄秱摗分姓撁}定位以寸口為主，如“脈浮者，病在表�！薄吧訇幉�，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，……”“傷寒三日，陽明脈大�！奔疵}大者病在陽明�！皞}浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”“傷寒，脈弦細(xì)……屬少陽�！薄叭柦癫�，脈浮大，上關(guān)上……”即在上關(guān)上部位出現(xiàn)浮大脈，其病在三陽。仲景對(duì)寸口脈診察極詳，常三部九候，如244條“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱……�！薄秱摗分性\趺陽脈專候脾胃的情況，見于247條“趺陽脈，浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)。”指出趺陽脈浮為胃中有熱，澀為脾陰不足。362條“少陰負(fù)趺陽者，為順也。”都為在寸口脈切不出時(shí)合參趺陽脈以診察胃氣的存亡。可見仲景診脈全面細(xì)致，堪為后世楷模。
總之，脈診在辨證治療體系中有著極其重要的作用。仲景正是在平脈的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，制定相應(yīng)的治則治法，施以方藥，形成了較為完整的六經(jīng)辨證體系，至今對(duì)中醫(yī)的臨床治療有著極大的指導(dǎo)意義。
－－－－－－－－－－－分析甚為妥當(dāng)。
－－－－－－－－－－－還有這么深?yuàn)W的道理
