流行病學(xué):六、臨床診斷的分歧及一致性的判斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)確定后，判定診斷結(jié)果時(shí)在諸多環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)不一致性，而當(dāng)診斷錯(cuò)誤后又可能嚴(yán)重影響下一步的治療，以及預(yù)后等。

gydjdsj.org.cn/yishi/（一)發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié)

臨床意見不一致，可發(fā)生于收集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解釋以及診斷、治療等等諸多環(huán)節(jié)。

1.由于詢問方法不一致，常易出現(xiàn)不一致性。據(jù)某醫(yī)院兩位高年醫(yī)師對(duì)同一批潰瘍病術(shù)后者詢問病情，二人的意見一致率尚不足2/3。

2.體格檢查　將一種體征誤作為另一種體征，從而作出不同的診斷。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解釋出現(xiàn)不一致性　如胸部X線片、運(yùn)動(dòng)后心電圖的ST段及T波是否正常以及判斷末梢血涂片是否缺鐵。兩位醫(yī)生判斷時(shí)很難取得一致結(jié)果。如曾有人試驗(yàn)，兩位醫(yī)生判斷一批運(yùn)動(dòng)后心電圖是否正常，符合率僅57％；同一醫(yī)生兩次讀結(jié)果，兩次符合率為74％。

4.診斷和治療受醫(yī)學(xué)界當(dāng)時(shí)流行的認(rèn)識(shí)的影響而出現(xiàn)結(jié)果不一致的預(yù)期偏倚如在50年代，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為兒童的扁桃體約50％應(yīng)該摘除。將389名兒童帶至第一組醫(yī)生進(jìn)行檢查，174人（45％)被診為應(yīng)當(dāng)做扁桃體摘除，其余215名不需要做。將這215名兒童帶至第二組醫(yī)生檢查，99人（40％)被判定應(yīng)做扁桃體摘除，116人不需要做。這116人經(jīng)第三組醫(yī)生檢查，其中51人（44％)被判定為應(yīng)做扁桃體摘除。三組醫(yī)生都判定自己所診治的兒童約50％（44％～46％)應(yīng)做扁桃體摘除術(shù)。實(shí)際上，第二、三組醫(yī)生所診斷的兒童已被前一組醫(yī)生判定為不需要做扁桃體摘除。這種偏倚叫預(yù)期偏倚。

（二)產(chǎn)生臨床不一致的原因

1.觀察者的原因　如診斷指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，診斷分類不清，不同專業(yè)人員偏重從gydjdsj.org.cn/wszg/本專業(yè)出發(fā)考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察者（檢查者)的感覺上的差異，得到不同結(jié)果。由預(yù)期結(jié)果影響而形成的診斷上的預(yù)期偏倚等等。

2.被檢查者的原因　如被檢查部位不同、時(shí)間不同，可以影響測(cè)定結(jié)果。

3.檢查的原因　診斷儀器性能不良或用法不當(dāng)造成測(cè)定結(jié)果不穩(wěn)定，檢查時(shí)環(huán)境雜亂影響對(duì)精密測(cè)定結(jié)果的判定等。

（三)防止臨床意見不一致的方法

1.安排適當(dāng)?shù)脑\斷環(huán)境　如安靜、光線適當(dāng)、溫度舒適等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的報(bào)告　應(yīng)不受臨床診斷的干擾（盲法、獨(dú)立判斷)，按檢查結(jié)果作出。

3.核實(shí)據(jù)以確定診斷的關(guān)鍵性資料　如復(fù)查病史、體征，采用適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查法，引用旁證資料，請(qǐng)求會(huì)診等。

4.報(bào)告結(jié)果時(shí)　附上客觀檢查證據(jù)，以便別人據(jù)以判斷。

5.增用適當(dāng)?shù)臋z查設(shè)備、技術(shù)等。

對(duì)臨床意見不一致性的分析，最主要的目的是檢驗(yàn)用于臨床科研資料的質(zhì)量，據(jù)之作出診斷、治療決策及預(yù)后判斷的可靠性及重復(fù)性的程度。

（四)判斷臨床意見一致性的符合率－kappa值

由臨床經(jīng)驗(yàn)相似的甲、乙二醫(yī)生閱讀100張胸部X線片，二人均診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核46例，均診斷正常32例。觀察一致率（observed agreement，P_O)=。二人讀片結(jié)果如表5-7。

表5-7 甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果

按上表的分布，二人讀片的機(jī)遇一致率（Pc，agreement expected on the base of chance )如下：

非機(jī)遇一致率（potentialagreement beyond chance)=100％-51％＝49％

實(shí)際一致率（actualagreement beyond chance，P_O-P_C)=78％-51％=27％。

（式5-18)

Kappa值也可由表5-7各數(shù)字直接求得，公式為：

（式5-19)

Kappa值表示不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性強(qiáng)度。Kappa值愈高表示一致性愈好。關(guān)于具體數(shù)值表示的強(qiáng)度，各家意見不完全一致。一般認(rèn)為Kappa值在0.4～0.75為有中、高度一致，≥0.75為有極好的一致性