放射診斷學(xué):第二節(jié)　正常X線表現(xiàn)

胸片是由胸內(nèi)外組織形成前后重迭的復(fù)合影像。必須熟悉X線片上各種影像的正常及其變異，以免誤診。分為胸廓、縱隔障、橫膈、胸膜和肺五部分描述。

一、胸廓

由軟組織及骨骼構(gòu)成

（一)軟組織

（圖3-1)

圖3－1 胸壁的軟組織及骨骼部分可能 診斷錯(cuò)誤的情況（附葉間裂的變異)

1.頸肋 2 .胸鎖乳突肌3. 第一、二肋骨的伴隨陰影 4 . 奇葉裂5.肋骨前端骨橋關(guān)節(jié)形成 6.肋骨聯(lián)合7.叉狀肋 8.上中葉間裂（水平葉裂)9.（略)10. 下副葉裂 11.乳頭 12 .乳房 13.鎖骨下動(dòng)脈14. 肋軟骨鈣化15. 肋骨溝16.左副中葉裂 17.胸大肌 18.肩胛骨邊緣 19.菱形窩

1．胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶，胸鎖乳突肌是從兩側(cè)頸部向下方斜行，附著于胸骨柄和鎖骨內(nèi)端，遮蓋肺尖內(nèi)側(cè)形成外緣清楚的密度均勻影。其下端與鎖骨上緣的橫行皮膚皺褶相連，后者表現(xiàn)為鎖骨上緣3～5mm寬的薄層軟組織影，系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。

2．胸大肌 胸大肌發(fā)達(dá)者，在兩胸中部外帶顯示扇形淡薄影，下界清楚，密度較濃，由內(nèi)下向外上斜行，與腋前皺壁相連續(xù)，右側(cè)常較明顯，勿誤為肺內(nèi)病變。

3．女性乳房和乳頭 乳房在兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清、且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)。隨著乳房形狀、大小、下垂與否而有變異。乳頭有時(shí)在兩肺下部大致相當(dāng)于第五肋間處形成小結(jié)節(jié)狀影，年齡較大的婦女多見，有時(shí)亦見于男性，勿誤為肺內(nèi)病變。

（二)骨骼

肋骨：肋骨位于胸椎兩側(cè)，后段呈水平向外走行，前段自外上向內(nèi)下傾斜形成肋弓，后段較前段厚故顯影較前段致密。第1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，軟骨不顯影故胸片上肋骨前端似游離狀。20～30歲第一對肋軟骨首先鈣化，隨著年齡增長，其它肋骨也自下而上逐條鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片、斑點(diǎn)狀致密影，勿誤認(rèn)為肺內(nèi)病變。肋骨有多種先天性變異，常見的有頸肋，自第七頸椎發(fā)出，表現(xiàn)為短小較直的小肋骨，可一側(cè)或兩側(cè)。其次叉狀肋，肋骨的前端呈叉狀，有時(shí)叉枝之一粗大，另一短小，甚至僅在肋骨上見一突起，勿誤為肺內(nèi)病變。還有肋骨聯(lián)合，這種變異往往發(fā)生在肋骨后端脊椎旁處，以第五、六肋骨間骨聯(lián)合為最常見，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為胸內(nèi)病變。

鎖骨：鎖骨內(nèi)側(cè)端與胸骨柄間形成胸鎖關(guān)節(jié)，正位胸片上兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)距離中線應(yīng)相等，否則為投照位置不正。鎖骨內(nèi)端下緣有時(shí)可見半圓形凹陷，為菱形韌帶附著處，勿誤為病變。

肩胛骨：肩胛骨內(nèi)緣如與肺外帶重迭，可影響觀察肺內(nèi)病變，亦勿誤認(rèn)為局部胸膜增厚。

胸骨與胸椎：在正位片上大部分與縱隔影重迭，只有胸骨柄的兩側(cè)上角和一部分胸椎橫突可露于縱隔影之外，勿誤為腫大的淋巴結(jié)，通過氣管氣柱影可較清楚地見到1－4胸椎。

二、縱隔

縱隔位于兩肺之間，上界胸廓入口，下界橫膈，前界胸骨，后界胸椎。它包含心臟、大血管、氣管、主支氣管、食管、胸腺、淋巴組織、神經(jīng)及脂肪等和組織gydjdsj.org.cn/hushi/。除氣管及支氣管可以分辯外，其余結(jié)構(gòu)間無明顯對比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。

縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質(zhì)上有重要意義�？v隔的分區(qū)有幾種,我們采用九分區(qū)法，即在側(cè)位胸片上，將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線，各分為三個(gè)部分共計(jì)分為九個(gè)區(qū)。縱的方向分區(qū)：①前縱隔：系胸骨后緣與氣管、升主動(dòng)脈和心臟前緣的間隙，為較透光的倒置狹長的三角形，其中主要有胸腺和前縱隔淋巴結(jié)。②中縱隔：相當(dāng)于心臟、主動(dòng)脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍。③后縱隔障：食管前緣以后內(nèi)含食管，降主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管、靜脈、交感神經(jīng)及淋巴結(jié)等。橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線，其上為上縱隔，該線以下至肺門下緣水平線之間為中縱隔，其下方至橫膈之間為下縱隔。（圖3－2)

正常縱隔的寬度受體位和呼吸的影響，臥位及呼氣時(shí)，縱隔寬而短。立位及吸氣時(shí)，縱隔窄而長，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側(cè)或兩側(cè)增寬，呈弧形或帆形影。

圖3－2 縱隔分區(qū)

三、膈�。�橫膈)

膈肌分左右兩葉，由薄層肌腱組織構(gòu)成，位于胸腹腔之間，呈園頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心臟之間形成心膈角。膈的圓頂偏內(nèi)前方、因而外、后肋膈角深而銳利。吸氣時(shí)橫膈位置降低，膈頂相當(dāng)于第十后肋或第六前肋平面，右膈較左膈約高1～2cm.呼氣時(shí)橫膈升高，膈肌運(yùn)動(dòng)為呼吸動(dòng)作的重要組成部分。平靜呼吸時(shí)橫膈的運(yùn)動(dòng)范圍約為1～3cm，深呼吸可達(dá)3～6cm。

膈肌局部發(fā)育差、較薄，向上隆起呈半圓形，亦稱局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)及前方，中老年多見，為正常變異。有時(shí)深吸氣時(shí)，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時(shí)受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。

胸腔及腹腔壓力的改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。膈神經(jīng)麻痹或膈膨升時(shí)，膈也升高。膈位置降低多見于廣泛的局限的肺氣腫，大量氣胸和胸腔積液等。

上述引起膈肌位置改變的各種原因都可以使膈運(yùn)動(dòng)減弱。膈膨升及膈神經(jīng)麻痹時(shí)，由于膈的運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)正常側(cè)下降而患側(cè)上升，呼氣時(shí)反之。

四、胸膜

胸膜分為兩層，緊貼胸壁內(nèi)面、縱隔和橫膈的一層為壁層；包繞于肺表面并在葉間裂反褶的為臟層，兩層之間為潛在的胸膜腔，為負(fù)壓，以保持肺膨脹狀態(tài)。正常時(shí)胸膜腔內(nèi)有少量液體，起潤滑作用。正常胸膜極薄，一般不顯影，僅在胸膜反折處或走行與X線方向平行時(shí)，才在x 線片上顯示為薄層狀或線狀致密影。正位胸片上常于兩側(cè)第一、二肋骨下緣見到的線狀伴隨影，自兩側(cè)肋膈角上與胸壁內(nèi)緣并行的線狀影，及右肺中部水平葉間裂形成的橫形線條影。另外，側(cè)位片還可見自后上向前下方斜行線條狀的斜裂影。

五、氣管與支氣管

氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在斷層攝影和支氣管造影時(shí)可清楚顯示。

氣管由環(huán)狀軟骨開始，經(jīng)頸部和上縱隔在正中面下行。長11～13cm，寬1.5～2.0,進(jìn)入胸腔以后，氣管稍偏向右，在第五或第六胸椎水平分成兩個(gè)主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為50～75^o，吸氣時(shí)角度略大。兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20～30^o；左側(cè)為30～45^o。

支氣管分支（圖3－3A、B、C)

右側(cè)主支氣管很象是氣管的直接下伸部分，比左側(cè)短，大約只為2.5cm。上葉的支氣管自右主支氣管的近端以接近水平方向向外上進(jìn)入右上葉，然后分成三支：最上的稱為尖支，向后的稱為后支，向前的稱為前支。其主支氣管自上葉開口處繼續(xù)下行成為中間段支氣管。后者又分為中葉支和下葉支。中葉支分為外、內(nèi)兩支。在中葉支開口處的對面，為下葉背支的開口，再向下約1cm另有一支向下行，稱為內(nèi)基底支或心支。在內(nèi)基底支開口下方1.5cm處，下葉支向前、外、后分為三個(gè)基底支。

左主支氣管位于肺動(dòng)脈的下方，從氣管分叉到左上支氣管開口處約有5cm。左上葉支有兩個(gè)分支；向上的一支又分為兩支，一支向上向后稱為尖后支；另一支向前稱為前支。左上葉支向下的一個(gè)分支分布于葉，后又分為上舌支和下舌支。

左下葉支氣管分支與右側(cè)相似，但左側(cè)內(nèi)基底支與前基底支合并為一支。

圖3－3 支氣管分支與肺段

1.上葉尖支 2.上葉后支3.上葉前支 4.中葉側(cè)（外)支5.中葉內(nèi)（下)支6.下葉背支 7. 下葉內(nèi)基底支8. 下葉前基底支 9.下葉外基底支10.下葉后基底支

六、肺（圖3－4)

右肺有斜裂和水平襲，將其分為上、中、下三個(gè)肺葉。側(cè)位觀右肺斜裂一般自第四胸椎水平面向前下斜行，在前肋膈角稍后處達(dá)橫膈前部。斜裂之后方為下葉。水平裂后端起自斜襲中部，向前達(dá)肺前緣。其上方為上葉，下方為中葉。正位觀肺葉是互相重迭的，右肺中葉在前、下葉在后，兩者完全重迭。左肺有斜裂，分為上、下兩葉，正位塥直互相重迭。

肺小葉 每一肺段由許多小葉組成，肺小葉的直徑約1cm，有一支小葉支氣管及伴隨的小葉動(dòng)脈進(jìn)入（圖3－5)。小葉之間有疏松結(jié)締組織間隔，稱小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5枝未梢細(xì)支氣管，每支未梢細(xì)支氣管所支配的范圍稱腺泡（呼吸小葉)，其直徑約為5mm大小，為肺部病理改變的X線基本單位。未梢細(xì)支氣管繼續(xù)分出呼吸細(xì)支氣管，以后再分為肺泡管、肺泡囊，最后為肺泡。

圖3－4 正常肺部正位觀

圖3－4 正常肺部側(cè)位觀

A、成年人的肺從前面看的圖解：：右肺分上、中、下三葉；左肺分上、下兩葉　b、右側(cè)位示肺野和葉間裂的位置c、左側(cè)位，示肺野和葉間裂的位置

圖3－5 肺小葉及肺腺泡示意圖

肺段 肺葉由2～5個(gè)肺段組成，各有其單獨(dú)的支氣管，肺段間有肺段靜脈及結(jié)締組織隔開。從一段的實(shí)變可以看出肺段的形狀為圓錐形或金字塔形。每一段的名稱與相應(yīng)的支氣管一致（圖3－6A)，（3－6B)。

肺組織由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁，肺泡內(nèi)含大量空氣，X線表現(xiàn)為均勻一致的透光區(qū)。肺間質(zhì)是支氣管和血管周圍、肺泡囊間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙（圖3－7)。

肺的各解剖結(jié)構(gòu)的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。

（一)肺野（圖3－8)

肺野是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透光影。為便于標(biāo)明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等分，稱為內(nèi)、中、外帶。又分別在第2、4肋骨前端下緣各畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。

（二)肺門

肺門影（Hilarshadow)是肺動(dòng)脈、靜脈、支氣管及淋巴組織等所顯示的縱橫交錯(cuò)，互相重迭的影像。肺動(dòng)脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3－9)。后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶2～4前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1～2cm。右肺門分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動(dòng)脈及下肺動(dòng)脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后干形成；下部由右下肺動(dòng)脈構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)有含氣的中間段支氣管襯托，輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm。上下部相交形成一較鈍的夾角，稱肺門角。左肺門主要由左肺動(dòng)脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。上部為左肺動(dòng)脈的濃密影，邊緣光滑，呈半圓形，易被誤認(rèn)為腫塊；下部由左下肺動(dòng)脈及其分支構(gòu)成。因左肺門血管解剖變異較大，且與心臟影相重疊，未能完全顯示，所以不利于觀察與測量。

圖3－6a 　支氣管肺段在正、側(cè)位胸片分布圖

圖3－6B 肺段側(cè)位分布示意圖（內(nèi)、外面觀)

圖3－7 肺間質(zhì)示意圖

圖3－8 肺野的劃分

圖3－9 肺門結(jié)構(gòu)示意圖

1.氣管 2.右主支氣管3.右肺動(dòng)脈 4.下后肺靜脈干5.右下肺動(dòng)脈 6.肺門角 7.中間支氣管 8.右上肺靜脈 9.右下肺靜脈 10.左肺動(dòng)脈弓 11.舌葉動(dòng)脈12.左下肺動(dòng)脈 13.左上肺靜脈 14.左下肺靜脈

（三)肺紋

由肺動(dòng)脈、靜動(dòng)脈、支氣管、gydjdsj.org.cn/wszg/淋巴管及其周圍的結(jié)締組織、神經(jīng)組織等組成，以肺血管為主。由兩肺門向肺野呈放射狀伸出的樹枝狀影。正常肺紋輪廓清楚，不斷分支、由粗逐漸變細(xì)，達(dá)外帶更細(xì)而終不可見，肺上野肺紋較下野顯得略少。