放射診斷學:第二節(jié)　正常X線表現(xiàn)

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胸片是由胸內外組織形成前后重迭的復合影像。必須熟悉X線片上各種影像的正常及其變異，以免誤診。分為胸廓、縱隔障、橫膈、胸膜和肺五部分描述。一、胸廓由軟組織及骨骼構成（一）軟組織（圖3-1）圖3－1 胸壁的軟組織及骨骼部分可能診斷錯誤的情況（附葉間裂的變異）1.…

胸片是由胸內外組織形成前后重迭的復合影像。必須熟悉X線片上各種影像的正常及其變異，以免誤診。分為胸廓、縱隔障、橫膈、胸膜和肺五部分描述。

一、胸廓

由軟組織及骨骼構成

（一)軟組織

（圖3-1)

圖3－1 胸壁的軟組織及骨骼部分可能診斷錯誤的情況（附葉間裂的變異)

1.頸肋 2 .胸鎖乳突肌3. 第一、二肋骨的伴隨陰影 4 . 奇葉裂5.肋骨前端骨橋關節(jié)形成 6.肋骨聯(lián)合7.叉狀肋 8.上中葉間裂（水平葉裂)9.（略)10. 下副葉裂 11.乳頭 12 .乳房 13.鎖骨下動脈14. 肋軟骨鈣化15. 肋骨溝16.左副中葉裂 17.胸大肌 18.肩胛骨邊緣 19.菱形窩

1．胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶，胸鎖乳突肌是從兩側頸部向下方斜行，附著于胸骨柄和鎖骨內端，遮蓋肺尖內側形成外緣清楚的密度均勻影。其下端與鎖骨上緣的橫行皮膚皺褶相連，后者表現(xiàn)為鎖骨上緣3～5mm寬的薄層軟組織影，系鎖骨上皮膚及皮下組織的投影。

2．胸大肌胸大肌發(fā)達者，在兩胸中部外帶顯示扇形淡薄影，下界清楚，密度較濃，由內下向外上斜行，與腋前皺壁相連續(xù)，右側常較明顯，勿誤為肺內病變。

3．女性乳房和乳頭乳房在兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清、且密度逐漸變淡的半圓形致密影，其下緣向外與腋部皮膚連續(xù)。隨著乳房形狀、大小、下垂與否而有變異。乳頭有時在兩肺下部大致相當于第五肋間處形成小結節(jié)狀影，年齡較大的婦女多見，有時亦見于男性，勿誤為肺內病變。

（二)骨骼

肋骨：肋骨位于胸椎兩側，后段呈水平向外走行，前段自外上向內下傾斜形成肋弓，后段較前段厚故顯影較前段致密。第1～10肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，軟骨不顯影故胸片上肋骨前端似游離狀。20～30歲第一對肋軟骨首先鈣化，隨著年齡增長，其它肋骨也自下而上逐條鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則的斑片、斑點狀致密影，勿誤認為肺內病變。肋骨有多種先天性變異，常見的有頸肋，自第七頸椎發(fā)出，表現(xiàn)為短小較直的小肋骨，可一側或兩側。其次叉狀肋，肋骨的前端呈叉狀，有時叉枝之一粗大，另一短小，甚至僅在肋骨上見一突起，勿誤為肺內病變。還有肋骨聯(lián)合，這種變異往往發(fā)生在肋骨后端脊椎旁處，以第五、六肋骨間骨聯(lián)合為最常見，有時會誤認為胸內病變。

鎖骨：鎖骨內側端與胸骨柄間形成胸鎖關節(jié)，正位胸片上兩側胸鎖關節(jié)距離中線應相等，否則為投照位置不正。鎖骨內端下緣有時可見半圓形凹陷，為菱形韌帶附著處，勿誤為病變。

肩胛骨：肩胛骨內緣如與肺外帶重迭，可影響觀察肺內病變，亦勿誤認為局部胸膜增厚。

胸骨與胸椎：在正位片上大部分與縱隔影重迭，只有胸骨柄的兩側上角和一部分胸椎橫突可露于縱隔影之外，勿誤為腫大的淋巴結，通過氣管氣柱影可較清楚地見到1－4胸椎。

二、縱隔

縱隔位于兩肺之間，上界胸廓入口，下界橫膈，前界胸骨，后界胸椎。它包含心臟、大血管、氣管、主支氣管、食管、胸腺、淋巴組織、神經及脂肪等和組織gydjdsj.org.cn/hushi/。除氣管及支氣管可以分辯外，其余結構間無明顯對比，只能觀察其與肺部鄰接的輪廓。

縱隔的分區(qū)在判斷縱隔腫塊的來源和性質上有重要意義�？v隔的分區(qū)有幾種,我們采用九分區(qū)法，即在側位胸片上，將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線，各分為三個部分共計分為九個區(qū)�？v的方向分區(qū)：①前縱隔：系胸骨后緣與氣管、升主動脈和心臟前緣的間隙，為較透光的倒置狹長的三角形，其中主要有胸腺和前縱隔淋巴結。②中縱隔：相當于心臟、主動脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍。③后縱隔障：食管前緣以后內含食管，降主動脈，胸導管、靜脈、交感神經及淋巴結等。橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線，其上為上縱隔，該線以下至肺門下緣水平線之間為中縱隔，其下方至橫膈之間為下縱隔。（圖3－2)

正�？v隔的寬度受體位和呼吸的影響，臥位及呼氣時，縱隔寬而短。立位及吸氣時，縱隔窄而長，尤以小兒為顯著。嬰幼兒的胸腺可致縱隔向一側或兩側增寬，呈弧形或帆形影。

圖3－2 縱隔分區(qū)

三、膈�。M膈)

膈肌分左右兩葉，由薄層肌腱組織構成，位于胸腹腔之間，呈園頂狀。膈在外側及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，在內側與心臟之間形成心膈角。膈的圓頂偏內前方、因而外、后肋膈角深而銳利。吸氣時橫膈位置降低，膈頂相當于第十后肋或第六前肋平面，右膈較左膈約高1～2cm.呼氣時橫膈升高，膈肌運動為呼吸動作的重要組成部分。平靜呼吸時橫膈的運動范圍約為1～3cm，深呼吸可達3～6cm。

膈肌局部發(fā)育差、較薄，向上隆起呈半圓形，亦稱局限性膈膨升，多發(fā)生于右側及前方，中老年多見，為正常變異。有時深吸氣時，膈頂可呈波浪狀，稱波浪膈，系因膈附著于各肋骨前端，在深吸氣時受肋骨牽拉所致，勿誤為胸膜粘連。

胸腔及腹腔壓力的改變可影響膈的位置。胸腔壓力減低如肺不張、肺纖維性變；腹腔壓力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大腫塊等均可使膈升高。膈神經麻痹或膈膨升時，膈也升高。膈位置降低多見于廣泛的局限的肺氣腫，大量氣胸和胸腔積液等。

上述引起膈肌位置改變的各種原因都可以使膈運動減弱。膈膨升及膈神經麻痹時，由于膈的運動功能減弱或喪失，可出現(xiàn)矛盾運動，即吸氣時正常側下降而患側上升，呼氣時反之。

四、胸膜

胸膜分為兩層，緊貼胸壁內面、縱隔和橫膈的一層為壁層；包繞于肺表面并在葉間裂反褶的為臟層，兩層之間為潛在的胸膜腔，為負壓，以保持肺膨脹狀態(tài)。正常時胸膜腔內有少量液體，起潤滑作用。正常胸膜極薄，一般不顯影，僅在胸膜反折處或走行與X線方向平行時，才在x 線片上顯示為薄層狀或線狀致密影。正位胸片上常于兩側第一、二肋骨下緣見到的線狀伴隨影，自兩側肋膈角上與胸壁內緣并行的線狀影，及右肺中部水平葉間裂形成的橫形線條影。另外，側位片還可見自后上向前下方斜行線條狀的斜裂影。

五、氣管與支氣管

氣管、支氣管在胸部平片上觀察不滿意，但在斷層攝影和支氣管造影時可清楚顯示。

氣管由環(huán)狀軟骨開始，經頸部和上縱隔在正中面下行。長11～13cm，寬1.5～2.0,進入胸腔以后，氣管稍偏向右，在第五或第六胸椎水平分成兩個主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為50～75^o，吸氣時角度略大。兩側主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側為20～30^o；左側為30～45^o。

支氣管分支（圖3－3A、B、C)

右側主支氣管很象是氣管的直接下伸部分，比左側短，大約只為2.5cm。上葉的支氣管自右主支氣管的近端以接近水平方向向外上進入右上葉，然后分成三支：最上的稱為尖支，向后的稱為后支，向前的稱為前支。其主支氣管自上葉開口處繼續(xù)下行成為中間段支氣管。后者又分為中葉支和下葉支。中葉支分為外、內兩支。在中葉支開口處的對面，為下葉背支的開口，再向下約1cm另有一支向下行，稱為內基底支或心支。在內基底支開口下方1.5cm處，下葉支向前、外、后分為三個基底支。

左主支氣管位于肺動脈的下方，從氣管分叉到左上支氣管開口處約有5cm。左上葉支有兩個分支；向上的一支又分為兩支，一支向上向后稱為尖后支；另一支向前稱為前支。左上葉支向下的一個分支分布于葉，后又分為上舌支和下舌支。

左下葉支氣管分支與右側相似，但左側內基底支與前基底支合并為一支。

圖3－3 支氣管分支與肺段

1.上葉尖支 2.上葉后支3.上葉前支 4.中葉側（外)支5.中葉內（下)支6.下葉背支 7. 下葉內基底支8. 下葉前基底支 9.下葉外基底支10.下葉后基底支

六、肺（圖3－4)

右肺有斜裂和水平襲，將其分為上、中、下三個肺葉。側位觀右肺斜裂一般自第四胸椎水平面向前下斜行，在前肋膈角稍后處達橫膈前部。斜裂之后方為下葉。水平裂后端起自斜襲中部，向前達肺前緣。其上方為上葉，下方為中葉。正位觀肺葉是互相重迭的，右肺中葉在前、下葉在后，兩者完全重迭。左肺有斜裂，分為上、下兩葉，正位塥直互相重迭。

肺小葉每一肺段由許多小葉組成，肺小葉的直徑約1cm，有一支小葉支氣管及伴隨的小葉動脈進入（圖3－5)。小葉之間有疏松結締組織間隔，稱小葉間隔，其中有小葉靜脈及淋巴管。每支小葉支氣管分出3～5枝未梢細支氣管，每支未梢細支氣管所支配的范圍稱腺泡（呼吸小葉)，其直徑約為5mm大小，為肺部病理改變的X線基本單位。未梢細支氣管繼續(xù)分出呼吸細支氣管，以后再分為肺泡管、肺泡囊，最后為肺泡。

圖3－4 正常肺部正位觀

圖3－4 正常肺部側位觀

A、成年人的肺從前面看的圖解：：右肺分上、中、下三葉；左肺分上、下兩葉　b、右側位示肺野和葉間裂的位置c、左側位，示肺野和葉間裂的位置

圖3－5 肺小葉及肺腺泡示意圖

肺段肺葉由2～5個肺段組成，各有其單獨的支氣管，肺段間有肺段靜脈及結締組織隔開。從一段的實變可以看出肺段的形狀為圓錐形或金字塔形。每一段的名稱與相應的支氣管一致（圖3－6A)，（3－6B)。

肺組織由肺實質與肺間質組成。肺實質為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包括肺泡和肺泡壁，肺泡內含大量空氣，X線表現(xiàn)為均勻一致的透光區(qū)。肺間質是支氣管和血管周圍、肺泡囊間隔及臟層胸膜下由結締組織所組成的支架和間隙（圖3－7)。

肺的各解剖結構的投影在X線上表現(xiàn)為肺野、肺門及肺紋理。

（一)肺野（圖3－8)

肺野是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透光影。為便于標明病變位置，人為地將一側肺野縱行分為三等分，稱為內、中、外帶。又分別在第2、4肋骨前端下緣各畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。

（二)肺門

肺門影（Hilarshadow)是肺動脈、靜脈、支氣管及淋巴組織等所顯示的縱橫交錯，互相重迭的影像。肺動脈和肺靜脈的大分支為其主要組成部分（圖3－9)。后前位上，肺門位于兩肺中野內帶2～4前肋間處，左側比右側高1～2cm。右肺門分上下兩部：上部由上肺靜脈、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后干形成；下部由右下肺動脈構成，其內側有含氣的中間段支氣管襯托，輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm。上下部相交形成一較鈍的夾角，稱肺門角。左肺門主要由左肺動脈及上肺靜脈的分支構成。上部為左肺動脈的濃密影，邊緣光滑，呈半圓形，易被誤認為腫塊；下部由左下肺動脈及其分支構成。因左肺門血管解剖變異較大，且與心臟影相重疊，未能完全顯示，所以不利于觀察與測量。