病理生理學(xué):第二節(jié)　平衡失調(diào)的檢測(cè)指標(biāo)

一、pH值

血液pH值易于測(cè)定，是酸堿平衡障礙的一個(gè)很有用的指標(biāo)。它反映體液中的氫離子濃度[H＋],其值是以[H＋]的負(fù)對(duì)數(shù)表示。嬰幼兒低于兒童，兒童低于成人。例如新生兒血漿pH值為7.3～7.35，就處于成人pH值7.35～7.45的下限以下。這是因?yàn)槟挲g越小血漿二氧化碳分壓越高，乃屬正常生理范圍。正常成人動(dòng)脈血液pH值比靜脈血液者高約0.02～0.1，組織間液pH值與血漿者近似。細(xì)胞內(nèi)液pH比細(xì)胞外液者低，視細(xì)胞代謝旺盛程度而不同，其范圍約6.0～7.4,平均7.0。

血漿的pH值主要取決于血漿中[HCO3-]與[H2CO3]的比值，其間的相互關(guān)系可從Henderson-Hasselbalch方程式中看得很清楚。式中pKa是H2CO3解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)值，

在37℃環(huán)境中為6.1，此數(shù)值被視為一個(gè)比較恒定的數(shù)字。[HCO3-]主要由腎臟調(diào)節(jié)，動(dòng)脈血漿中的濃度平均為24mmol/L。[H2CO3]由于可以分解為水和CO2，因此可以由呼吸調(diào)節(jié)。而且血漿中溶解的CO2只有很小部分呈H2CO3形式，CO2與H2CO3之比僅約800：1。由于實(shí)用上的方便我們不把這兩者分開，而是由血漿CO2的溶解系數(shù)計(jì)出[H2CO3]。即當(dāng)Pco2為0.133kPa(1mmHg)時(shí),血漿中溶解的CO2和H2CO3的濃度為0.03mmol/L。Pco2的正常值平均為5.33kPa(40mmHg),計(jì)算[H2CO3]=40×=1.2mmol/L。代入上式，則正常的血漿pH=6.1+log（24/1.2)=6.1+log20=6.1+1.3=7.4。

血漿pH低于正常表明有酸中毒，高于正常表明有堿中毒。但只看pH的變化還不能區(qū)分是代射性還是呼吸性酸堿中毒。要區(qū)分代謝性和呼吸性酸堿中毒，還需要知道[HCO3-]和[H2CO3]何者是原發(fā)性變化者,即誰(shuí)是先起變化的。當(dāng)血漿[H2CO3]原發(fā)性上升或[HCO3-]原發(fā)性降低，以致pH小于7.35時(shí)，即為失代償性酸中毒，前者稱為呼吸性酸中毒，后者稱為代謝性酸中毒。當(dāng)血漿[H2CO3]原發(fā)性降低或[HCO3-]原發(fā)性增高以致pH大于7.45時(shí)即為失代償性堿中毒，前者稱為呼吸性堿中毒，后者稱為代謝性堿中毒。

pH值處于正常范圍內(nèi)，也可能存在酸堿平衡障礙。因?yàn)樵谒釅A中毒時(shí)，通過(guò)機(jī)體的上述調(diào)gydjdsj.org.cn/rencai/節(jié)作用，盡管[HCO3-]和[H2CO3]的絕對(duì)值已經(jīng)發(fā)生改變，但二者的比值仍維持在20：1附近，pH值則可保持于正常范圍內(nèi)。這類情況則稱為代償性酸中毒或堿中毒。代償性酸中毒時(shí)血漿pH值在正常范圍的近下限處，代償性堿性酸中毒時(shí)血漿pH值在正常范圍的近上限處。但需要注意，在某些類型的混合型酸堿平衡障礙時(shí)，血漿pH值可以是正常的。這在后面將予以介紹。

二、二氧化碳分壓

二氧化碳分壓（Pco2)是指物理溶解于動(dòng)脈血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的壓力（即張力)。其正常平均值為5.33kPa(40mmHg,范圍為33～47mmHg)。Pco2是反應(yīng)呼吸性酸堿平衡障礙的重要指標(biāo)。由于通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多，其值低于正常，是為呼吸性堿中毒的變化。由于通氣不足，CO2排出過(guò)少而在體內(nèi)潴留，其值高于正常，是為呼吸性酸中毒的變化。在代謝性酸中毒時(shí)，由于呼吸加深加快的代償反應(yīng)，可使病人Pco2值下降而低于正常。也就是說(shuō)當(dāng)[HCO3-]原發(fā)性下降時(shí)，H2CO3-有代償性繼發(fā)的下降以使NaHCO3/H2CO3比值變動(dòng)盡量減少或仍能維持20：1。在代射性堿中毒時(shí)，則與此相反，Pco2值可上升而高于正常。

三、二氧化碳結(jié)合力

二氧化碳結(jié)合力（CO2Combining Power,CO2C.P.)是指靜脈血漿HCO3-中的CO2含量，亦即呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO2量。正常值平均為27mmol/l 。也常用容積％來(lái)表示這個(gè)指標(biāo)的值，正常平均為60容積％，范圍為50～70容積％。

血漿二氧化碳結(jié)合力可反應(yīng)血漿中NaHCO3的含量。二氧化碳結(jié)合力增高時(shí)可能是代謝性堿中毒，也可能是有代償反應(yīng)的呼吸性酸中毒；因?yàn)楹笳呤荋2CO3原發(fā)性升高，NaHCO3便會(huì)有代償性的繼發(fā)增高。二氧化碳結(jié)合力降低時(shí)可能是代謝性酸中毒，也可能是有代償反應(yīng)的呼吸性堿中毒。二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定方法建立于1917年，它在測(cè)定血漿NaHCO3（堿貯)上起過(guò)重要作用，現(xiàn)因測(cè)定pH值、Pco2等方便可靠，故二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定方法已日漸少用。

四、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（Standard bicarbonate,S.B.)是指動(dòng)脈血液標(biāo)本在38℃和血紅蛋白完全氧合的條件下，用Pco2為5.33kPa的氣體平衡后所測(cè)得的血漿[HCO3-]。因?yàn)檫@種方法已排除呼吸因素的影響，故為判斷代謝性酸堿中毒的指標(biāo)。正常平均值為24mmo1/L，范圍為22～27mmol/L。代謝性酸中毒病人S.B.降低，代謝性堿中毒時(shí)則S.B.升高。但在慢性呼吸性酸中毒中或堿中毒時(shí)，由于代償作用（腎臟長(zhǎng)時(shí)間調(diào)節(jié))也可在前者有所升高，后者有所降低。

實(shí)際碳酸氫鹽（Actual bicarbonate,A.B.)是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在保持其原有Pco2和血氧飽和度不變的條件下測(cè)得的血漿碳酸氫鹽濃度。因此A.B.受代謝和呼吸兩方面因素的影響。它和二氧化碳結(jié)合力的差別主要是A.B.反映動(dòng)脈血漿的值，二氧化碳結(jié)合力是用靜脈血漿測(cè)定的。A.B.的正常值同S.B.，因?yàn)檎�常人的條件和測(cè)定S.B.的人工條件是相同的。但A.B.與S.B.的差值能反映呼吸因素對(duì)酸堿平衡的影響。正常人，A.B.＝S.B.。病人有CO2貯積時(shí)，A.B＞S.B.,指示呼吸性酸中毒；病人有CO2呼出過(guò)多即通氣過(guò)度時(shí)，A.B.＜S.B.，指示呼吸性堿中毒。兩者數(shù)值均高于正常指示有代謝性堿中毒（或慢性呼吸性酸中毒有代償變化)。

五、緩沖堿

緩沖堿（buffer base,B.B)是指動(dòng)脈血液中具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。也就是人體血液中具有緩沖作用的負(fù)離子的總和。這些負(fù)離子有HCO3-,HPO4=,Hb-,Pr-等，它們都能結(jié)合H+。通常用氧飽和的全血測(cè)定，這樣測(cè)出的稱全血緩沖堿（buffer base of blood, BBb)正常值為50±5mEq/L，其中:

HCO3- =20mEq/L

HPO4= =7mEq/L

Pr- =8mEq/L

Hb- =15mEq/L

如果離出血漿www.med126.com測(cè)定其緩沖堿總量，則稱為血漿緩沖堿（buffer baseof plasma, BBp)，正常值為40～48mmol/L，平均45mEq/L，其中：

HCO3- =22～27mEq/L

HPO4= =2～3mEq/L

Pr- =16～18mEq/L

一般使用血液緩沖堿總量一詞均指全血緩沖堿而言，它是反映代謝性因素的指標(biāo)，呼吸因素所造成Pco2升高或降低對(duì)它沒有明顯影響。B.B.降低指示代謝性酸中毒，B.B.升高指示代謝性堿中毒。

六、堿過(guò)剩和堿缺失

堿過(guò)剩（base excess, B.E.)是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即在38℃,Pco25.33kPa,Hb為15g%,100%氧飽和的情況下，用酸或堿將人體1升全血滴定至正常pH7.4時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。如需用酸滴定，顯然指示血中堿量多于正常，即稱為堿過(guò)剩。它代表全血緩沖堿總量的變化。但表示法不同，是以用去酸量的mEq數(shù)表示，意即多出多少mEq緩沖堿，此種情況用正值即＋B.E.表示，見于代謝性酸中毒。反之，如需用堿滴定，則表示堿缺失（basedeficit)，指示血中緩沖堿減少，此種情況用負(fù)值表示即－B.E.。見于代謝性酸中毒。但在慢性呼吸性酸中毒或堿中毒時(shí)，由于腎臟的長(zhǎng)時(shí)間代償作用，B.E.也可以分別增加或減少。正常人的B.E.值在0附近，正常范圍為0±3mEq/L。

堿過(guò)剩也分全血與血漿（代表細(xì)胞外液)二種測(cè)法。細(xì)胞外液堿過(guò)剩（B.E.ecf)是反映代謝性因素的較好指標(biāo)；因?yàn)闇y(cè)定時(shí)血漿或其它細(xì)胞外液需經(jīng)Pco2為5.33kPa的氣體平衡，可以排出血液中Pco2升降的影響。

全血緩沖堿（B.E.b)由于包括Hb在內(nèi)，故受病人Hb的量的影響，Hb是全血緩沖堿的重要成份，所以測(cè)定后要視病人Hb濃度按照方便的公式予以校正。

七、負(fù)離子間隙

負(fù)離子間隙（Anion Gap, AG)是指從血漿中的未測(cè)定負(fù)離子（Undetermined Anion, UA)包括：

減去未測(cè)定的正離子(Undertermined Cation, UC)包括：

二者之量的差值。即AG＝UA－UC，亦即我們通常測(cè)定的[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])。其關(guān)系如圖6－1。

圖 6－1 血漿負(fù)離子間隙示意圖（數(shù)字為mEq／L)

AG正常值為12±2mEq/L。AG對(duì)于區(qū)別代謝性酸中毒的原因有重要作用。這在代謝性酸中毒中部份將予以介紹。

小結(jié)：上面介紹了七項(xiàng)常用的反映酸堿平衡障礙的指標(biāo)，是當(dāng)前臨床上經(jīng)常使用的，要熟悉其含義及在診斷上的意義。盡管如此，現(xiàn)在有不少臨床工作者認(rèn)為測(cè)定pH、Pco2和HCO3-三個(gè)指標(biāo)即可區(qū)別呼吸性或代謝性酸、堿中毒，并且也可以區(qū)別代償性或失代償性酸、堿中毒。

至于S.B.、B.B.、B.E.等指標(biāo)，由于排除了呼吸因素的影響，且抽血不需隔絕空氣，有其優(yōu)點(diǎn)，臨床工作者也非常重視。它們對(duì)于診斷有特殊的幫助。不過(guò)需注意的是這些指標(biāo)都是在體外用全血測(cè)定，滴定結(jié)果與體內(nèi)的情況有些差別。例如，在急性Pco2改變時(shí)，同樣的Pco2水平在體外作用于全血后可形成較多的HCO3-，而在體內(nèi)則是作用于全血后可形成較多的HCO3-，而在體內(nèi)則是作用于全身細(xì)胞，形成的HCO3-就較少，這是由于紅細(xì)胞比體內(nèi)的其它細(xì)胞具有更大的緩沖CO2增加的能力，故能形成較多HCO3-。不過(guò)這點(diǎn)差別還不至影響臨床實(shí)用所要求的精確性，故而目前普遍在實(shí)際中應(yīng)用。