迫于日益增大的醫(yī)保基金支付壓力，目前國內(nèi)已經(jīng)有上海、北京等多個城市在醫(yī)療機構(gòu)中，擴大試行總額支付制度的試點。不過，為了避免總額預(yù)付所導(dǎo)致的醫(yī)院推諉危重病人、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等不良后果，不論是北京還是上海，都對其進行了必要的改良
在推廣哪種醫(yī)保支付方式的問題上，北京市似乎已經(jīng)找到了答案。
《中國新聞周刊》近日從多位北京醫(yī)藥衛(wèi)生界人士處獲悉，2011年一度被看好的按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費制度，其試點進度已經(jīng)放緩，目前，北京正在力推另外一種付費模式——總額預(yù)付制度。目前，國內(nèi)醫(yī)保支付方式，一般分為預(yù)付制和后付制兩種，前者按項目付費，看多少病，支付多少錢，絕大多數(shù)地區(qū)都采取這種模式，而后者包括單病種付費，DRG，總額預(yù)付等等，其中控費效果最為顯著、醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險最大的就是總額預(yù)付制。
北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼
元今年9月在中國人民大學(xué)舉行的首屆北京市公立醫(yī)院改革實踐高峰研討會上透露了北京市的這一政策轉(zhuǎn)向：總額預(yù)付制度將在2010年4家三甲醫(yī)院試點的基礎(chǔ)上，在2012年擴大到33家，包括了市屬、部隊、以及區(qū)縣的二級醫(yī)院。知情人士透露，北京市可能在2013年將試點擴大到所有二、三級醫(yī)院。
迫于日益增大的醫(yī)�；鹬Ц秹毫Γ壳皣鴥�(nèi)已經(jīng)有上海、北京等多個城市在醫(yī)療機構(gòu)中，擴大試行總額支付制度的試點。不過，為了避免總額預(yù)付所導(dǎo)致的醫(yī)院推諉危重病人、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等不良后果，同時也為了緩解醫(yī)療機構(gòu)對于改革的疑慮，減少改革阻力，不論是北京還是上海，都對其進行了必要的改良。
在2012年年初的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示，要大力推進支付制度改革，確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。
總額預(yù)付漸成京滬主流
比北京更早推廣總額預(yù)付制的是上海。在很多醫(yī)藥衛(wèi)生界人士看來，這主要因為上海醫(yī)�；鸬目刭M壓力比較大。
2001年，上海率先在國內(nèi)建成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，當(dāng)年，醫(yī)�；鸬闹С鲈龇统^30%，醫(yī)保部門的控費壓力驟然增加。此后，從2002年到2007年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫(yī)保缺口累計已達20億元。
上海市最早在2002年啟動總額預(yù)付的試點。但大規(guī)模推廣是在2009年，當(dāng)時上海市先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實現(xiàn)醫(yī)�？傤~預(yù)付，不久又將試點范圍擴大到仁濟醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院這3家三級醫(yī)院，2010年試點范圍又進一步擴大到10家三級醫(yī)院和該市全部公立二級醫(yī)院;2011年，上海全市的全部三級醫(yī)院均被納入總額預(yù)付試點。
在上海版的總額預(yù)付模式中，“總額預(yù)算、按月預(yù)付、結(jié)余自留、風(fēng)險分擔(dān)”被確定為四項基本原則。
上海版總額支付制度最顯著的特點是“雙總控”機制。該模式的控制手段之一是，醫(yī)療機構(gòu)對超額部分承擔(dān)比例的加大，前者的分擔(dān)比例從初始的10%逐步提高至40%。經(jīng)測算，分擔(dān)比例提至四成后，醫(yī)院冒險超支就能基本被遏制。同時，醫(yī)保部門在控制總費用的基礎(chǔ)上，增設(shè)了藥品費用增速控制指標，醫(yī)院藥品費用原則上控制比上年增加7%左右，超過部分不予支付。
2010年上海全市33家三級醫(yī)院的醫(yī)療總費用為331億元，同比增長15%，增幅同比去年放緩了三分之一。由此，該市十年來醫(yī)保費用快速上升的勢頭也首次得到了遏制。截至今年上半年，上�？傤~預(yù)付試點醫(yī)院申報的醫(yī)保費用，占定點醫(yī)療機構(gòu)總費用的比重，已上升到四成左右，總額預(yù)付制度已經(jīng)成為上海醫(yī)保支付方式的主體。
醫(yī)�；鹑笨诂F(xiàn)象并非上海獨有。2012年8月初，廣州市人力資源和社會保障局對外公布，隨著醫(yī)保待遇標準的不斷調(diào)高以及醫(yī)療消費需求的增加，廣州市的醫(yī)�；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃螅�2009年，廣州市醫(yī)�；鹗状纬霈F(xiàn)缺口，2010年，這一缺口達1.3億元。
目前，北京市尚未傳出醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)缺口的消息，不過，蔣繼元透露，2010年和2011年，北京市醫(yī)�；鹬С龅脑龇汲^了35%，從長遠來看，北京市的醫(yī)�；鹈媾R的控費壓力巨大。
2011年下半年開始，北京開始在友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院等4家醫(yī)院開展總額預(yù)付試點。不過，與上海不同，到了2011年底，北京4家醫(yī)院均出現(xiàn)了超額現(xiàn)象。
北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘在9月初告訴《中國新聞周刊》，2011年，該院啟動了總額預(yù)付，總額預(yù)付的費用占同仁醫(yī)院收入的三分之一。2011年北京同仁醫(yī)院超額額度在4家醫(yī)院中排第三，超額700多萬，超額幅度在4.3%左右。
伍冀湘預(yù)計，2012年北京同仁醫(yī)院可能會繼續(xù)超額。2012年1到6月，該院總額預(yù)算已經(jīng)用去了全年計劃額度的 47%左右，但是由于“下半年的工作量一般都要增加，年底可能還是要超額�！北本┯颜x醫(yī)院執(zhí)行院長辛有清透露，截止2012年7月31日，北京友誼醫(yī)院總額預(yù)付已經(jīng)用去全年計劃額度的56%，“后半年可能壓力會更大”，同樣面臨超額壓力。
伍冀湘認為，控費壓力應(yīng)該由政府、醫(yī)院和社會共同承擔(dān)。
不過，蔣繼元透露，盡管4家試點醫(yī)院2011年醫(yī)保費用增長了14%，均出現(xiàn)超額，但明顯低于全市三級綜合醫(yī)院同期的28%的增長幅度。
DRG緩行
除了總額預(yù)付，北京等地亦有醫(yī)院在試點另外一種支付方式：DRG付費。
在2011年10月，北京市共有6家醫(yī)院進行了DRG的試點，相對于國內(nèi)大部分醫(yī)院實行的總額預(yù)算，DRG被認為是更為精細的支付制度設(shè)計。由于北京的醫(yī)�；鹂刭M壓力比上海小，因此，業(yè)內(nèi)人士常常把北京所推行的DRG模式和以總額預(yù)付為主體的上海模式進行比對、研究。
所謂按疾病診斷相關(guān)分組付費，即先參考患者的年齡、疾病診斷等多個因素，將疾病分入若干診斷組;然后，醫(yī)院與保險機構(gòu)通過談判合理確定各疾病診斷組的付費標準，保險機構(gòu)按此協(xié)定的標準向醫(yī)院支付費用。
不過，在北京力推總額預(yù)付之后，DRG的試點進度已經(jīng)放緩。
9月20日，北京市一位參與了DRG試點方案設(shè)計的知情人士告訴《中國新聞周刊》，“目前試點病例剛剛達到一萬，在3月底的時候，6家試點醫(yī)院的‘盈余’比例在18%左右，目前已經(jīng)下降到了15%，“說明我們當(dāng)初制定的額度比較合理”。
按照原有計劃，6家醫(yī)院的DRG試點將從最初的108個病組種推廣至605個病組，不過，“6家醫(yī)院試點還在繼續(xù)，但是很難進一步推開了，醫(yī)保方面不看好這個�！敝槿耸勘硎�。
蔣繼元亦在前述場合稱，在對總額預(yù)付進行大力推廣的同時，對于DRG付費的改革試點，目前正在進行階段性總結(jié)，“下一步再穩(wěn)妥推進”。北京市人力與社會保障局副巡視員蔣繼元告訴《中國新聞周刊》，推行DRG，需要大量的人力支持以及強大的技術(shù)環(huán)境。
然而，在知情人士看來，穩(wěn)妥推進很有可能就意味著，試點推進不會像之前預(yù)想的那樣快了。
北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院(以下簡稱北大人民醫(yī)院)院長王杉在今年3月底接受《中國新聞周刊》采訪時說，DRG是個精細活。北大人民醫(yī)院為試點所做的準備工作歷時三年，非常繁瑣，比如，首先需要規(guī)范疾病診斷和病案首頁，建立智能化的輔助系統(tǒng);建立學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng);建立醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)測保障系統(tǒng);建立與科室收支結(jié)余脫鉤的關(guān)鍵績效指標考核體系等等。北大人民醫(yī)院花了三年時間，失敗了3次，才最終完成了臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)。
此外，在DRG試點推開后，醫(yī)院還面臨較大的控費壓力。因此，如何在前端推動醫(yī)護人員改變過度診療的習(xí)慣，成為必要的措施。
目前，北大人民醫(yī)院的辦法是，把科室的收支結(jié)余與醫(yī)護人員的獎金脫鉤。在傳統(tǒng)的按項目收費模式下，項目越多藥費越多，醫(yī)院收入越多，科室結(jié)余越多，醫(yī)護人員多開藥、多檢查、過度診療的情況屢禁不止。薪酬改革之后，醫(yī)護人員獎金和其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量以及質(zhì)量掛鉤，內(nèi)科醫(yī)護人員主要考量總出院人數(shù)和主要疾病病人(危重病人)出院人數(shù)，而外科的考核是總手術(shù)人數(shù)和主要手術(shù)(疑難危重手術(shù))例數(shù)等。
更嚴峻的挑戰(zhàn)還要來自于DRG改革后，要求醫(yī)保部門監(jiān)管能力也需同步提升。上述知情人士認為，推行DRG需要醫(yī)保部門引進足夠多的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員�！斑@些人員不但要有深厚的醫(yī)學(xué)背景，還要有病案知識等，確實對醫(yī)保部門是個考驗。但讓醫(yī)保部門擴大編制也比較難。”上述人士說。
與復(fù)雜的DRG相比，總額預(yù)付的計算方式相對簡單，對醫(yī)保部門的監(jiān)管能力要求相對較低。但是，總額預(yù)算的費用標準到底如何制定，同樣是擺在醫(yī)保部門面前的難題。
總額預(yù)付是通過對參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平等數(shù)據(jù)，測算醫(yī)療費用支付總額，由醫(yī)保機構(gòu)定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。其前提之一是，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行相對準確的測算。
但是，由于目前患者的流動性比較大，醫(yī)院和患者之間不存在穩(wěn)定的就診關(guān)系，導(dǎo)致成本的準確核算和風(fēng)險的精細測算難以成行，“這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會粗線條，不夠精細，”上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春說。
部分醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對總額預(yù)付也有疑慮。北京市一家三甲醫(yī)院的副院長日前向《中國新聞周刊》表達了他的疑慮：“最擔(dān)心的是政府給的錢夠不夠花。此外，總額預(yù)付似乎只控費，不考慮醫(yī)療質(zhì)量，這個不該改進嗎?”
上述三甲醫(yī)院副院長的擔(dān)心并非多余，在總額預(yù)付的支付方式下，醫(yī)院還有可能會推諉危重病人，因為此類病人耗費醫(yī)�；疠^多。今年4月，推行了總額預(yù)付制的河北保定一些醫(yī)院，為了避免醫(yī)�！俺恕�，對于一些職工醫(yī)保病人，要么拒收，要么要求患者自費。據(jù)悉，上海也出現(xiàn)過類似現(xiàn)象。
彈性改良
在推廣總額預(yù)付制度同時，北京、上海兩地也對總額預(yù)付制度進行了一些調(diào)整，以便調(diào)動醫(yī)院方面的積極性。
在上海版的改革方案中，如果醫(yī)院控費成效顯著，年初的預(yù)算總額沒有花完，結(jié)余部分可以由醫(yī)院留用，而以前則是直接劃歸醫(yī)保部門。
對于醫(yī)保支付的超額部分，北京也規(guī)定了醫(yī)�；鸷驮圏c醫(yī)院按一定比例分擔(dān)。具體的分擔(dān)比例分為兩檔：超額在10%以內(nèi)，試點醫(yī)院支付8%;超額在10%以上，試點醫(yī)院支付15%。比如，以同仁醫(yī)院為例，其2011年超額的比例是4.23%，在10%以內(nèi)，醫(yī)院承擔(dān)的就是這超額部分的8%。
此外，就北京而言，考慮到價格等因素，試點醫(yī)院2012年的總額預(yù)算費用每年都會有所上調(diào)，比如，友誼醫(yī)院和同仁醫(yī)院2012的總額預(yù)算計劃額度都比去年增加了10%。不過，這個10%的增幅并非固定不變，要根據(jù)醫(yī)�；鸬幕I資情況等因素具體確定。
據(jù)北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有所增加，目前，相關(guān)部門準備在年初計劃額度的基礎(chǔ)上，給該院再增加一些額度。
伍冀湘說，目前醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門等達成了一個共識，“就是說只要是達到了次均費用的降低，政府會考慮到醫(yī)院額外增長的工作量，因為各個醫(yī)院住院病人、門急診都在增加，這個自然的增加量政府是會補給醫(yī)院，前提是醫(yī)院得把次均費用控制住了”。
在上海，每年9月，醫(yī)保部門也會針對醫(yī)院運行中出現(xiàn)的特殊情況，利用機動預(yù)算對年初定額作出調(diào)整，這在一定程度上緩解了醫(yī)院的超額風(fēng)險。
考慮部門內(nèi)缺乏專業(yè)技術(shù)人員， 2008年，上海市醫(yī)保部門引入了院長協(xié)商機制，事實上把醫(yī)保總額的分配權(quán)從醫(yī)保部門部分地移交給院長協(xié)調(diào)小組。據(jù)《健康報》披露，每年4月前后，上海醫(yī)療機構(gòu)開始分切醫(yī)�；稹暗案狻�，上海市醫(yī)保辦組織召開醫(yī)院代表會議進行自主協(xié)商，第一輪先將下一年度的醫(yī)院預(yù)算總額劃分為三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院預(yù)算總額，第二輪協(xié)商確定三級醫(yī)院預(yù)算總額分配方案以及各區(qū)縣醫(yī)�？傤~分配方案，第三輪協(xié)商確定各區(qū)縣內(nèi)一二級醫(yī)院的總額分配方案。
盡管上海的總額預(yù)付已經(jīng)全面推開，控費效果也有所顯現(xiàn)。不過，一些醫(yī)療機構(gòu)人士仍然更看好更為精細的DRG。在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春看來，如果醫(yī)保付費改革的目標僅僅是控費，先實施能在短期內(nèi)奏效的總額預(yù)付就是更穩(wěn)健的選擇，但長期來看，總額預(yù)付更易導(dǎo)致醫(yī)生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等等。
也許正是意識到這一點，京滬兩地目前都是多種支付方式并存。比如，北京逐步形成了單病種、按床/日、定額付費、總額預(yù)付和DRG以及總量控制下的按項目付費等多種形式并存的醫(yī)�；鹬Ц斗绞��！吧虾ＤＪ健蓖瑯邮嵌喾N支付方式并存的混合支付模式。除了占據(jù)主體地位的總額預(yù)付模式之外，上海還實施了精神病住院費用按床日付費和17個住院病種按病種付費的支付方式等。
中國醫(yī)療保險研究會一位專家告訴《中國新聞周刊》，每種支付方式都各有利弊，“現(xiàn)在的情況下，要多試點，多總結(jié)，不可能一蹴而就”。
記者：陳紀英 星評
來源：中國新聞周刊
