奧巴馬的醫(yī)改法案將美國朝福利國家推進(jìn)了一步，但是來自社會(huì)各方面的強(qiáng)烈反彈或許會(huì)使這種進(jìn)一步最終變?yōu)橥藘刹健Ｔ谄渌麌依锩妫慕槿胍苍S被認(rèn)為是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，在美國卻被看作是政府對(duì)人民予取予奪的象征
文/龔小夏
奧巴馬曾經(jīng)很驕傲，自己推行的醫(yī)改將使美國進(jìn)入一個(gè)人人都有醫(yī)療保險(xiǎn)的新時(shí)代。這個(gè)法案全名為《病人保護(hù)與低價(jià)醫(yī)法案》，但是美國人卻習(xí)慣叫它“奧巴馬的醫(yī)改”(Obamacare)。因?yàn)檫@是奧巴馬上臺(tái)之后整個(gè)工作的重心，也被視為他執(zhí)政后的最大成就。
面對(duì)不少人表示的懷疑態(tài)度，當(dāng)時(shí)民主黨籍的眾議院議長佩洛西宣稱，新法案的內(nèi)容一旦被人民了解，就會(huì)獲得廣泛的支持。
今年3月30日，這個(gè)醫(yī)改法案剛剛慶祝了一歲的生日。在剛剛通過的時(shí)候，大約有55%的美國選民要求廢除該法案，而一年之后，這個(gè)數(shù)字還稍微有所上升。也就是說，反對(duì)醫(yī)改的人在了解法案內(nèi)容之后并沒有被說服。
在去年11月的中期大選中，民主黨在下院失去了63個(gè)席位，使得共和黨一下子變成了掌握241個(gè)席位的多數(shù)黨。許多共和黨人在競選的時(shí)候，信誓旦旦地宣稱要推翻醫(yī)改法案，令醫(yī)改成為在選舉中遭到攻擊最多的目標(biāo)之一。從某種程度上可以說，醫(yī)改法案改變了2008年以來的美國政治地圖。
為什么一項(xiàng)看上去旨在推動(dòng)社會(huì)改造與人民福祉的法案會(huì)遭到如此強(qiáng)烈的抵制？在醫(yī)改法案通過一周年之際，所有這些問題的答案已經(jīng)呈現(xiàn)了雛形。
州權(quán)的挑戰(zhàn)
2010年3月30日，弗吉尼亞州的總檢察長——州內(nèi)除了州長與副州長之外的第三號(hào)人物——坎。庫奇納里在首府里士滿的辦公室中緊緊地盯著電視新聞。奧巴馬剛剛放下簽署醫(yī)改法案的筆，整個(gè)簽字儀式還沒有結(jié)束，庫奇納里拿起準(zhǔn)備好的文件夾，連走帶跑地到了街對(duì)面的聯(lián)邦法庭，遞上了弗吉尼亞州政府控告聯(lián)邦政府醫(yī)改法案的訴狀，成為最早就醫(yī)改法案控告聯(lián)邦的州政府。在他之后，有27個(gè)州的政府陸續(xù)跟上，通過不同的途徑將奧巴馬醫(yī)改告上了法庭。
當(dāng)庫奇納里向《中國新聞周刊》描述這番情形的時(shí)候，他眼睛里閃著興奮的光芒�！澳鞘俏易鳛楦ゼ醽喨烁械阶铗湴恋囊豢�！”
弗吉尼亞州走在最前面事出有因。在美國各個(gè)州里面，只有弗吉尼亞與新澤西兩個(gè)州是在總統(tǒng)選舉之后的第二年來進(jìn)行州長與州議會(huì)選舉的。也就是說，通過這兩個(gè)州在單年份中的選舉結(jié)果，能夠判斷執(zhí)政了一年的新總統(tǒng)是否能夠得到選民的普遍支持。
弗吉尼亞州在2008年大選時(shí)，奧巴馬得票超過對(duì)手百分之七，新澤西更超過了百分之十五。所以，2009年的州內(nèi)選舉，成為剛剛執(zhí)政一年的奧巴馬政府是否獲得民眾支持的試金石。結(jié)果是，這兩個(gè)州的州長席位都被共和黨人拿下。
2009年1月弗吉尼亞的共和黨人上臺(tái)之后，2月份就在議會(huì)中以大比例票數(shù)通過一項(xiàng)法律，規(guī)定任何聯(lián)邦或者地方的機(jī)構(gòu)都無權(quán)強(qiáng)迫本州居民購買醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，當(dāng)聯(lián)邦醫(yī)改法案在3月份通過并由總統(tǒng)簽署成為法律之后，這個(gè)醫(yī)改法案就違反了弗吉尼亞州的法律。庫奇納里正是根據(jù)本州的法律去控告聯(lián)邦政府的。
他說，當(dāng)年宗主國的英國國王喬治三世無權(quán)強(qiáng)迫殖民地的人民購買
茶葉，今天的聯(lián)邦政府也無權(quán)強(qiáng)迫公民購買醫(yī)保。
同一時(shí)刻，有13個(gè)州的總檢察長聯(lián)合起來，到法院去控告聯(lián)邦政府的醫(yī)改法案違反州權(quán)。他們指出，由于醫(yī)改中一部分經(jīng)費(fèi)要由州政府來支付，而憲法只給予聯(lián)邦政府以規(guī)范州際貿(mào)易的權(quán)力，而不得干涉州內(nèi)的經(jīng)濟(jì)事務(wù)，所以醫(yī)改法案屬于違憲。很快，其他的一些州也開始加入了聯(lián)合訴訟。到現(xiàn)在為止，50個(gè)州里面有28個(gè)參與了訴訟。
不僅如此，由于2010年中期選舉中共和黨在州議會(huì)一級(jí)獲得大勝，有19個(gè)州議會(huì)由民主黨倒向共和黨，因此不少州議會(huì)也在按照弗吉尼亞的榜樣進(jìn)行立法。29個(gè)州正在試圖或是引進(jìn)新的法律或是修改州憲法來對(duì)抗醫(yī)改法案。
到2011年3月底，上述的各項(xiàng)訴訟還在緊張地進(jìn)行。針對(duì)弗吉尼亞的訴訟，聯(lián)邦政府要求法庭不受理，指出憲法規(guī)定聯(lián)邦有征稅與開支的權(quán)力。2010年12月13日，負(fù)責(zé)審理案件的聯(lián)邦法官亨利。哈德遜裁決，弗吉尼亞州有權(quán)訴聯(lián)邦政府。
目前，庫奇納里正在爭取將案件直接打上最高法院，爭取憲法裁決。由fo羅里達(dá)牽頭的各州聯(lián)合訴訟在2011年1月31日也獲得了來自法院類似的裁決。文森法官在判決中指出，醫(yī)改法案的確違反了美國憲法。當(dāng)然，聯(lián)邦政府的律師也會(huì)一直上訴。最終，醫(yī)改法案是否違憲，將由美國最高法院的9位大法官來裁決。
魔鬼都在細(xì)節(jié)上
醫(yī)改法案是份非常復(fù)雜的法律文件，總共有2400多頁，包含著由律師和國會(huì)助理們撰寫的涉及各方面的條文，就連醫(yī)療立法方面的專家也往往搞不清楚。有的分析家在失望之余，在電視上將印好的法案往電視鏡頭面前一摔，讓國會(huì)議員們自己出面解釋。
當(dāng)然，國會(huì)535人，除了極個(gè)別認(rèn)真的人和有專長的人之外，大概沒有誰在投票之前看過這個(gè)法案。當(dāng)時(shí)國會(huì)有16位醫(yī)生出身的議員，11位共和黨5位民主黨，就連他們也沒有搞清楚，更不用說那些沒有專業(yè)知識(shí)的人了。
這份醫(yī)改法案從開始到完成，用了8年的時(shí)間。其內(nèi)容大概有這樣一些：保險(xiǎn)公司必須在全國范圍內(nèi)對(duì)同一年齡與性別的群體提供同樣金額的保險(xiǎn)，不得根據(jù)投保者的身體狀況來調(diào)整。也就是說，健康的人和有病的人都繳納同樣的保險(xiǎn)費(fèi)；收入在貧困線133%之下的人由政府來承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。對(duì)貧困線收入400%以下的家庭提供保險(xiǎn)補(bǔ)助；法律會(huì)對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的細(xì)節(jié)作出規(guī)定，包括要支付什么樣的藥物、手術(shù)、檢查，等等。
除此之外，法案中還有一些增加政府補(bǔ)貼、鼓勵(lì)公司與個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)的條文。為了保證上述各條能夠執(zhí)行，醫(yī)改法案對(duì)各種具體細(xì)節(jié)都作出了規(guī)定，并且制定了一系列的懲罰措施。美國人愛說“魔鬼都在細(xì)節(jié)上”，正是因?yàn)楦鞣N細(xì)節(jié)，法案最后才弄成了迷魂陣般的2400多頁。
在未來的10年中，醫(yī)改法案需要額外增加的開支至少是4092億美元。如此龐大支出，經(jīng)費(fèi)從哪里來總是最關(guān)鍵的問題。而政府除了增加稅收與大量借貸之外，并沒有更好的開源妙方。
每個(gè)人都知道，所有的政府計(jì)劃最終的支出總是高于甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原定的數(shù)字，而收入來源卻有可能減少。尤其是各項(xiàng)增稅的數(shù)字都是根據(jù)對(duì)經(jīng)濟(jì)前景比較樂觀的預(yù)測來決定的，如果經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)波動(dòng)甚至下滑，稅收總額就會(huì)減低。那時(shí)候，政府或者是只能依賴借債來維持，或者就不得不向更多的中產(chǎn)階級(jí)階層增稅。
有趣的是，豁免這條引起了非常大的爭議，因?yàn)槟壳盃幦《业玫搅嘶砻獾模蠖鄶?shù)是支持醫(yī)改法案的工會(huì)組織，甚至還有幾位民主黨的議員。工會(huì)經(jīng)常會(huì)通過談判為自己的成員從雇主那里爭取較好的福利，高額的醫(yī)療保險(xiǎn)就是其中最重要的項(xiàng)目之一。很多人便質(zhì)問：如果這些支持醫(yī)改的組織和個(gè)人都不愿意為醫(yī)改付出，為什么要其他人掏錢包？
對(duì)人民予取予奪的象征
醫(yī)改法案出臺(tái)之后，民間反彈的強(qiáng)烈遠(yuǎn)遠(yuǎn)出乎白宮和國會(huì)的預(yù)料。他們?cè)瓉砉烙?jì)，雖然多數(shù)民眾在法案討論期間會(huì)像美國人通常習(xí)慣的那樣，對(duì)政府的各種改革表示懷疑態(tài)度，但是在法案通過之后，人們的情緒會(huì)平息下來，會(huì)發(fā)現(xiàn)自己能從新的立法中得到不少好處。最后只有那些被增了稅的中上層階級(jí)不滿意，但是收入20萬以上的人畢竟只占人口的少數(shù)。
民主黨內(nèi)部一批立場比較保守的議員對(duì)此表示懷疑態(tài)度，但他們中的多數(shù)人幾乎是被議長佩洛西擰著胳膊不情不愿地去投下贊成票的。總統(tǒng)和議長對(duì)這些議員許愿，在2010年的中期大選里面會(huì)全力以赴為他們拉票。不過，還是有34位民主黨眾議員投下了反對(duì)票。
法案剛剛通過的時(shí)候，國會(huì)和白宮就接到了全國各地雪片似飛來的抗議信和抗議電話。許多民主黨議員辦公室的電話數(shù)天之內(nèi)被打爆，各地的議員辦公室門前出現(xiàn)了群眾性示威。這些示威與抗議活動(dòng)又匯入了正在崛起的茶黨運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致了美國的政治力量大幅度向右傾斜。
反對(duì)者誓言，他們將讓那些投票支持醫(yī)改的議員在11月份的中期選舉中付出沉重的代價(jià)。果然，中期選舉里面民主黨在下院丟失了63個(gè)席位，在只改選三分之一席位的參院中丟失了6個(gè)席位。成為眾議院多數(shù)黨的共和黨人，在上臺(tái)后的第一個(gè)月之內(nèi)便開始了推翻醫(yī)改法案的程序。
美國這個(gè)國家的立國原則，是人民對(duì)政府的不信任。當(dāng)年的移民從舊大陸逃離，來到這里的目的就是要“離上帝近，離國王遠(yuǎn)”。獨(dú)立后美國國父們制定的憲法，包含的是一系列對(duì)政府權(quán)力范圍的限制。政府不應(yīng)該去插手那些民間社會(huì)可以解決的事情，這點(diǎn)認(rèn)識(shí)在美國深入人心，也是反對(duì)醫(yī)改法案的群眾基礎(chǔ)。
有線電視廣播網(wǎng)CNN在法案通過之后進(jìn)行了大規(guī)模的民調(diào)，發(fā)現(xiàn)56%的人認(rèn)為“法案讓政府在醫(yī)療中介入太多”。在其他國家里面，政府的介入也許被認(rèn)為是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，在美國卻被看作是政府對(duì)人民予取予奪的象征。
醫(yī)改法案通過之后，不少憲法學(xué)者立即指出該法案違憲，理由是政府無權(quán)以鼓勵(lì)或者懲罰的方式強(qiáng)迫人民購買某項(xiàng)商品。在某些情況下，比如開車，政府可以要求駕駛?cè)速I保險(xiǎn)，但是這種強(qiáng)制購買是有限人群，如果不愿意被強(qiáng)制，可以放棄駕駛。而每個(gè)人都有生命權(quán)，強(qiáng)迫公民買醫(yī)療保險(xiǎn)，就是違反了憲法的根本原則。這一說法被廣泛接受，于是“保衛(wèi)憲法”就成了反醫(yī)改示威中最常見的口號(hào)之一。
中產(chǎn)階級(jí)對(duì)日益增加的稅收重負(fù)也極為擔(dān)憂。從過去的經(jīng)驗(yàn)中，人們知道政府的社會(huì)福利計(jì)劃一旦開始，絕大多數(shù)情況下只會(huì)不斷擴(kuò)大而不是收縮，最終的負(fù)擔(dān)基本上會(huì)落到中產(chǎn)階級(jí)身上。
自從2008年的金融危機(jī)以來，美國人越來越意識(shí)到自己的國家債臺(tái)高筑。布什政府7000億美元的救市方案以及奧巴馬政府將近萬億美元的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃，令政府的債務(wù)超過了14萬億，幾乎相等于國內(nèi)生產(chǎn)總值。政府在各方面大手筆花錢，使得民眾產(chǎn)生了嚴(yán)重的危機(jī)感。直覺告訴他們，依賴不斷借債來支撐政府開支的模式無法長期持續(xù)下去。債務(wù)的負(fù)擔(dān)，最終會(huì)落到子孫后代身上。醫(yī)改法案中雖然沒有借債這一條，可是政府將為此而設(shè)立一大套官僚體系，最終弄不好還是需要靠債務(wù)來維持。
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人類壽命的延長，醫(yī)療費(fèi)用的支出也越來越高。如今，醫(yī)療已經(jīng)占美國國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分之十七。預(yù)計(jì)在十年內(nèi)，這個(gè)比例會(huì)增加到百分之二十。低收入者負(fù)擔(dān)不起高額的醫(yī)療費(fèi)用，成為世界性的普遍問題。
歐洲國家解決這個(gè)問題的辦法，是推行大規(guī)模的福利制度，由國家通過高稅收來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。但是，這些年醫(yī)療費(fèi)用成為各個(gè)福利國家沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，并且在很大程度上成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻力。而歷來推崇自由資本主義的美國則面臨著是要否走福利國家路線的選擇。醫(yī)改法案將美國朝福利國家推進(jìn)了一步，但是來自社會(huì)各方面的強(qiáng)烈反彈或許會(huì)使這種進(jìn)一步最終變?yōu)橥藘刹健?nbsp;
來源： 中國新聞周刊
