作者：王麗慧
痿證含義
痿證，今又稱痿病。《內(nèi)經(jīng)》開歷代之先河，對痿證進行了專篇討論。但由于《內(nèi)經(jīng)》時期證的概念尚未成熟，書中并未提出“痿證”這一名詞，而是將該證統(tǒng)稱為痿或痿疾。如：“治痿者，獨取陽明何也？”（《素問·痿論》)，是以“痿”統(tǒng)稱所有痿證；“故痿疾者，取之陽明”（《靈樞·根結(jié)》)，則是以“痿疾”稱之。具體而言，《內(nèi)經(jīng)》中的痿證又有著狹義和廣義之分。
1狹義痿證
《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》將“痿病”定義如下：“痿病是由邪熱傷津，或氣陰不足，而致經(jīng)脈失養(yǎng)，以肢體軟弱無力、經(jīng)脈弛緩、甚則肌肉萎縮或
癱瘓為主要表現(xiàn)的肢體病證。”其病位涉及四肢筋肉，個別病人還可發(fā)于身體某一局部，如眼部（
重癥肌無力眼肌型)等［1］。而《素問·陰陽別論》：“三陽三陰發(fā)病，為偏枯痿易，四支不舉”，把痿證和“四支不舉”看成兩種不同的病證。《素問·痿論》列舉了皮、脈、筋、肉、骨等五種不同的痿證，但其共同的癥狀都是下肢不利，甚或不用。如脈痿“樞折挈，脛縱而不任地”（《素問·痿論》)；骨痿“坐不能起”（《靈樞·邪氣藏府病形》)；
筋痿“不能久立”（《素問·五常政大論》)等，皆屬身半以下痿廢不用之癥。由此可見，《內(nèi)經(jīng)》時代狹義痿證指足痿�！秲�(nèi)經(jīng)》足痿可分為松弛和緊張兩種類型。①松弛型，主要表現(xiàn)為肢體筋脈松弛、肌肉萎軟無力，即《素問·痿論》：“樞折挈，脛縱而不任地”，和今天痿病“肌肉痿軟無力，弛緩不收”表現(xiàn)接近，用西醫(yī)術(shù)語來說，類似今之下運動神經(jīng)元病變，即“軟癱”［2］；②緊張型，臨床主要表現(xiàn)為肌張力高，筋脈拘攣不得屈伸，即《素問·痿論》“筋急而攣”，類似西醫(yī)上運動神經(jīng)元病變，即“硬癱”［3］。今人對緊張型的痿證的解釋中尚不多見，《實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》則將肌張力高的肢體疾患歸入“痙證”范疇［4］。今考《內(nèi)經(jīng)》原文，《內(nèi)經(jīng)》之痿證可包含硬癱。
2廣義痿證
痿與委、萎同�！稄V韻》：“萎，蔫也”，提示古代“痿”證患者可有組織器官萎縮枯槁的表現(xiàn)；又《廣雅疏證》卷一：“委，棄也”，委含有功能衰退或不用的意思。因此廣義地講，古代痿證可泛指人體組織器官枯萎、萎縮或功能上衰退甚至廢棄不用的一大類疾病。就《內(nèi)經(jīng)》而言，其廣義的痿證包含了足痿和
陰痿�！秲�(nèi)經(jīng)》多次提到陰痿（即今
陽痿)之名。《靈樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，……熱則筋弛縱不收，陰痿不用�！薄端貑枴ゐ粽摗罚骸八枷霟o窮，所愿不得，意yin于外，入房太甚，宗筋弛縱，……故《下經(jīng)》曰：筋痿者，生于肝，使內(nèi)也�！碧崾玖损糇C和陰痿的關(guān)系：首先，筋痿是痿證的一種，以房室過度為病因，“宗筋弛縱”為主要臨床表現(xiàn)。其次，結(jié)合《素問·厥論》“前陰者，宗筋之所聚”，知陰痿即筋痿。因此陰痿屬痿證范疇。不過，《內(nèi)經(jīng)》明確把痿證和偏癱視為相互獨立的病證。如《靈樞·九宮八風》解釋痿證成因：“此八風皆從其虛之鄉(xiāng)來，乃能病人，……犯其雨濕之地，則為痿”，同一段又解釋：“其有三虛而偏中于邪風，則為擊仆偏枯矣”，顯然二者是病因各異的不同疾病�？梢�，《內(nèi)經(jīng)》之痿不包含偏癱。
痿證發(fā)病及治療
對于痿證的發(fā)病，《內(nèi)經(jīng)》主要提及了六yin、七情、飲食、勞逸、誤傷等五大病因；并闡述了臟腑內(nèi)傷、精傷、衛(wèi)氣虛、經(jīng)絡(luò)病以及寒熱相交等五大病機。其中尤其突出的是該書對于六yin致痿以及臟腑內(nèi)傷、經(jīng)絡(luò)病變導(dǎo)致痿證的認識。
1病因
《靈樞·口問》認為痿厥形成的原因是“奇邪之走空竅”，即正氣不足，邪氣居之。其中以對濕邪致痿的記載尤為多見。《靈樞·九宮八風》：“犯其雨濕之地，則為痿”，《素問·六元正紀大論》：“民病寒濕，足痿不收”等多處提到濕邪夾寒或夾熱致痿。此外,《素問·痿論》：“逢大熱而渴……發(fā)為骨痿�！碧崾緹嵝耙嗫芍吗��！端貑枴饨蛔兇笳摗罚骸皻q火不及，寒乃大行……暴攣痿痹，足不任身”，記載了寒邪致痿現(xiàn)象；《素問·五常政大論》：“厥陰司天，風氣下臨……體重肌肉萎”，是風邪致痿；“陽明司天，燥氣下臨……筋痿不能久立”，則是燥邪致痿�？梢�，《內(nèi)經(jīng)》不但提到了外感六yin致痿現(xiàn)象，而且認識得比較全面，并沒有片面強調(diào)濕熱之邪是痿證的唯一病因。此外，《素問·疏五過論》提到社會地位急速變化，人的情志不暢致痿：“始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣”；《素問·通評虛實論》則認為痿證系飲食長期偏于膏粱厚味所致：“凡治……偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則
高粱之疾也”；《素問·痿論》：“有所遠行勞倦，……發(fā)為骨痿”，“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”等，皆過勞致痿。而《素問·刺禁論》：“刺脊間，中髓為傴”，傴為筋脈拘急，屬痿之表現(xiàn)之一，此系誤刺損傷神經(jīng)致痿的最早記載。
2病機
《內(nèi)經(jīng)》對痿證病機的論述，以臟腑內(nèi)傷論述最多。如《素問·痿論》詳細闡述了五臟內(nèi)熱致痿的機理：“心氣熱……虛則生脈痿；肝氣熱……發(fā)為筋痿；脾氣熱……發(fā)為肉痿；腎氣熱……發(fā)為骨痿”。此外，《素問·藏氣法時論》還記載了脾病肌肉痿，《靈樞·經(jīng)脈》記述“腎所生病”致骨痿等等，提示《內(nèi)經(jīng)》時代臟腑辨證在痿證臨床應(yīng)用較多。經(jīng)絡(luò)病變致痿在《內(nèi)經(jīng)》論述中亦不鮮見，《素問·陰陽別論》提及太陽為病致痿：“三陽為病發(fā)寒熱……及為痿厥”，太陰太陽為病致痿：“三陽三陰發(fā)病，為偏枯痿易，四支不舉”；《靈樞·經(jīng)脈》：“足少陽之別，名曰光明……虛則痿躄”，光明虛致痿；《靈樞·根結(jié)》記述陽明受傷致痿：“陽明為合……合折則氣無所止息而痿疾起矣”，以及《素問·痿論》奇經(jīng)失常致痿：“帶脈不引，故足痿不用也”等等，揭示經(jīng)脈與痿證有密切關(guān)系。此外，《靈樞·本神》云精傷可致痿厥：“精傷則骨酸痿厥，精時自下”；《素問·逆調(diào)論》指出衛(wèi)氣虛致痿：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”。另外，《素問·玉版論要》對脈的描述則揭示了躄是寒熱相交所致的病變：“搏脈痹躄，寒熱之交”。
3治療
《內(nèi)經(jīng)》對于痿證的治療多言其大概，對后世的主要貢獻在于治療原則�！秲�(nèi)經(jīng)》治痿，重視陽明，但并非獨取陽明一經(jīng)�！端貑枴ゐ粽摗氛撌隽岁柮髌⑽冈陴糇C治療中的重要地位，《靈樞·根結(jié)》亦云“取之陽明，視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”。與此同時，《素問·痿論》強調(diào)應(yīng)“各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其順逆，筋脈骨肉，各以其時受月”，即根據(jù)各經(jīng)所主之旺時擇時針刺，用補其滎穴和通其俞穴的方法以治療各型痿證。這和后世一些醫(yī)家過分強調(diào)陽明一經(jīng)在痿證治療上的作用顯然大有差別。此外，《素問·藏氣法時論》提出應(yīng)“取其經(jīng)，太陰陽明少陰血者”，從太陰、陽明、少陰三經(jīng)取穴，以放血法治療實證的痿；《靈樞·口問》提出在足大指上二寸或足外踝下留針；《靈樞·熱病》提出從肝論治熱病導(dǎo)致的“筋躄”。都體現(xiàn)了治療上的靈活多變，這些治法在目前臨床似未得到足夠重視。
綜上所述，《
黃帝內(nèi)經(jīng)》作為最早對痿證進行專篇討論的中醫(yī)文獻，保存了很多于當今臨床仍有啟發(fā)意義的理論經(jīng)驗，同時《內(nèi)經(jīng)》之痿與今痿有著一定的差別�！秲�(nèi)經(jīng)》之痿的含義主要分兩層：一是廣義的痿，包含足痿、陽痿；二是狹義的痿，指足痿。后者就發(fā)病部位講，窄于今之痿病，但就臨床特點而言又包含了今“痿病”之外的硬癱。古代痿證和今之痿病雖有相似之處，卻有概念上的區(qū)別，二者絕不可混為一談；古今雖都有“痿證”一詞，但其內(nèi)涵、外延皆有差別。因此，一方面，我們應(yīng)尊從傳統(tǒng)的中醫(yī)“痿證”的有關(guān)理論，在爭論痿證總病機是“陽明虛”［5］還是“肺熱葉焦”［6］的時候，或許應(yīng)當注意一下古人所指的“痿”和今天我們叫做“痿證”的那些疾病之間可能存在的不同。另一方面，雖說此病已非彼病，古人對痿證的認識，如有關(guān)其病因病機的認識，在當前痿病研究中仍有重要參考價值。
主要參考文獻
［1］國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準.中國標準出版社，1994.
［2］王永炎，沈紹功.今日中醫(yī)內(nèi)科.人民衛(wèi)生出版社，2000年1月第1版343-385.
［3］張沅昌.中國醫(yī)學(xué)百科全書·神經(jīng)病學(xué).上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985年8月第1版，47-48.
［4］孫怡，楊任民.實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999年10月第1版，403.
［5］范華昌.《痿論》質(zhì)疑.上海中醫(yī)藥雜志，1998；（11)：41.
［6］周偉昌.“肺熱葉焦”——痿證主要病機的地位不容動搖.上海中醫(yī)藥雜志，1999，(8)：35
來源: 中醫(yī)文獻雜志
