論中醫(yī)家診療個(gè)性化特征與中醫(yī)教育
作者：王世保
作者按：本文提出了系統(tǒng)的中醫(yī)家診療個(gè)性化特征的理論，揭示了中醫(yī)與西醫(yī)在臨床診療上的本質(zhì)性差別，既而為中醫(yī)教育指出了一條有據(jù)可依的改革之路。
中醫(yī)和西醫(yī)是在兩種不同的文化體系下獨(dú)自發(fā)展起來的兩種本質(zhì)不同的醫(yī)療保健體系，它們各自有著不同的思維方式、認(rèn)知方法和理論形態(tài)以及相應(yīng)的教育體制和診療形態(tài)。中醫(yī)與西醫(yī)相比，一個(gè)顯著的差異就是中醫(yī)醫(yī)家之間治療疾病的過程具有其明顯的個(gè)性化特征，也就是人們常說的“同一種病，十個(gè)中醫(yī)就有十種治法”。這種醫(yī)家治療個(gè)性化特征在西醫(yī)那里幾乎是沒有的，即使有也表現(xiàn)得很不明顯。中醫(yī)自身的文化特征決定了中醫(yī)家治療的個(gè)性化特征，而中醫(yī)家治療的個(gè)性化特征最終決定了中醫(yī)教育的形式。
一、中醫(yī)家的診療個(gè)性化特征
西醫(yī)研究研究人體采用理性的建構(gòu)方法，一般是在實(shí)驗(yàn)室里要把認(rèn)識(shí)對(duì)象從整體中孤立出來形成一個(gè)獨(dú)立的抽象的實(shí)體，比如某種疾病就可以構(gòu)造一個(gè)獨(dú)立于任何病人身體之外的抽象的病理模型來加以代替，進(jìn)而排除研究者個(gè)人的主觀因素，確保這種研究方法對(duì)應(yīng)的構(gòu)造的事件具有確定性和重復(fù)性；在臨床上也是采用大樣本的可重復(fù)病例的療效來評(píng)價(jià)一個(gè)即將上市的藥物的療效、用法和用量等。這些知識(shí)都具有不可改變的確定性。在臨床治療過程中，一個(gè)病人從臨床檢查到疾病診斷，到最后的治療，其涉及到的方法和醫(yī)學(xué)理論都是預(yù)先確定的，西醫(yī)的醫(yī)師只是機(jī)械地 “照本宣科”。這種醫(yī)療體系把醫(yī)師的個(gè)人主觀因素排除在外，保證了治療疾病過程的重復(fù)性，這樣也就消除了醫(yī)師之間診療的個(gè)性化特征。但是在消除醫(yī)師之間診療的個(gè)性化特征的同時(shí)，也徹底消除了醫(yī)師的主觀能動(dòng)性在臨床治療中的充分發(fā)揮。
西醫(yī)的這種理性的建構(gòu)的研究方法保證了西醫(yī)知識(shí)的公共性和西醫(yī)師醫(yī)療水平的劃一性；不象中醫(yī)那樣學(xué)派林立，療效參差不齊，治療病類也是各偏一隅。
中醫(yī)的研究方法與西醫(yī)有著本質(zhì)性的差別，中醫(yī)家在認(rèn)識(shí)疾病時(shí)一般是對(duì)認(rèn)識(shí)對(duì)象進(jìn)行整體直覺地把握，不是把疾病以病理模型的方式從病人身體上游離出來，而是從病人身體中收集癥象，然后根據(jù)癥象判斷導(dǎo)致癥象的證因，提出相應(yīng)的治療方案來。這就是中醫(yī)的辯證施治。
因此，我們可以從中醫(yī)與西醫(yī)之間的具體差別就能清晰地把握中醫(yī)家治療疾病的個(gè)性化特征：
一、西醫(yī)的病是從病人身體中獨(dú)立出來的，具有自己抽象的模型，然后根據(jù)這個(gè)模型設(shè)定具體的理化指標(biāo)，而這些理化指標(biāo)都是可以定性或者定量而具有自己的客觀的確定性；而中醫(yī)的癥是從病人身體中顯現(xiàn)出來的一組非正常的現(xiàn)象，這些癥象構(gòu)成了一個(gè)完整的反映證因的癥群，由于這些病狀是與個(gè)體病人分不開的，因此，它具有一定的個(gè)體性差異，這種差異決定了中醫(yī)后續(xù)診斷與處方的不一致性。
二、西醫(yī)的病是由儀器或者相關(guān)的設(shè)備來進(jìn)行診斷的，理化指標(biāo)的重復(fù)性排除了醫(yī)師個(gè)人的主觀性和病人身體的個(gè)體性差異，這樣就具有明顯的可重復(fù)性和普遍性，而根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行的判斷也就具有相應(yīng)的可重復(fù)性和普遍性；對(duì)于中醫(yī)，不同的醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗(yàn)注重癥群中某一個(gè)或者幾個(gè)癥象，既而作出自己的判斷，這樣就會(huì)得出不同的證因，不同的證因也就導(dǎo)致不同的醫(yī)生會(huì)開出不同的治療方案。
三、西醫(yī)的治療，其藥物都是可以直接應(yīng)用于臨床，且經(jīng)過臨床大樣本確定的，相同的病往往會(huì)有確定的相同的治療方法，這種治療方法經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室和臨床兩個(gè)階段確定的，因此，有什么樣的病就會(huì)有什么樣的治療方法和對(duì)應(yīng)的確定的藥物；中醫(yī)卻完全不一樣，中醫(yī)師不僅要根據(jù)癥狀的個(gè)體性差異考慮組方的策略，而且處方也是不確定的，需要自己根據(jù)已經(jīng)掌握的方劑或者原方不動(dòng)地應(yīng)用，或者加以增減，或者重新擬定。這就反映出了這個(gè)中醫(yī)師的個(gè)人知識(shí)水平和能力，決定這種組方能力的具體因素可以概括以下幾個(gè)方面：
1、中醫(yī)家在處方的過程中對(duì)相關(guān)中藥的熟悉程度和領(lǐng)悟運(yùn)用的熟練程度，這決定了中醫(yī)家對(duì)某些味中藥的偏好；
2、中醫(yī)家對(duì)原有的方劑了解的數(shù)量的多少，了解的深度與廣度如何，這也決定了中醫(yī)家對(duì)某些方劑在臨床應(yīng)用中的偏好；
3、中醫(yī)家在處方的過程中，是喜歡用繁雜的大方劑，還是喜歡用簡潔的小方劑；是喜歡用原有的方劑，還是喜歡自己重新擬定，這些都是影響中醫(yī)家臨床處方的因素；
4、中醫(yī)家個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的程度，主要是對(duì)某些病癥的試錯(cuò)的次數(shù)和領(lǐng)悟的深度，這決定了中醫(yī)家偏向于治療某類疾病，進(jìn)而開出相應(yīng)的處方；
5、中醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論掌握的多少與深淺，以及掌握的其他與中醫(yī)相關(guān)的知識(shí)，比如道家或者儒家文化、或者西醫(yī)知識(shí)等，這些知識(shí)也是決定中醫(yī)家臨床診病和處方的重要因素；
6、最后就是中醫(yī)家個(gè)人的領(lǐng)悟能力和創(chuàng)新能力，包括對(duì)中醫(yī)基本理論的領(lǐng)悟與創(chuàng)新、對(duì)臨床診斷疾病的領(lǐng)悟與創(chuàng)新以及處方的創(chuàng)新能力等。
這就是中醫(yī)師的個(gè)性化診療特征，這是中醫(yī)所具有的不同于西醫(yī)的最顯著的一個(gè)特征。就是這種診療的個(gè)性化，決定了不同的醫(yī)家針對(duì)同一個(gè)病人會(huì)開具不同的方藥，這些方藥反映的就是他們各自的個(gè)性化的診療特征。這種個(gè)性化的特征往往帶有中醫(yī)師個(gè)人的性格因素，也決定了其偏于治療的受眾對(duì)象。
在中醫(yī)學(xué)史上，那些中醫(yī)大家們具有代表性的個(gè)性化診療特征往往就形成了不同的學(xué)派，如
傷寒學(xué)派、金元四大家、溫病學(xué)派等等。
中醫(yī)的個(gè)性化診療特征決定了中醫(yī)師治療疾病的范圍、療效的水平。它充分調(diào)動(dòng)了中醫(yī)家在臨床上的個(gè)人主觀能動(dòng)性，因此中醫(yī)的個(gè)性化診療特征是一個(gè)中醫(yī)師的主觀能力的充分反映。
二、中醫(yī)家的診療個(gè)性化特征與中醫(yī)教育
一個(gè)中醫(yī)家在臨床上只有形成了屬于自己的個(gè)性化診療特征，才標(biāo)志著這個(gè)中醫(yī)師的成熟。每一個(gè)中醫(yī)師也只有形成了這種個(gè)性化的診療特征，才能成為一個(gè)合格的能夠獨(dú)立診療疾病的中醫(yī)師。
中醫(yī)的個(gè)性化診療特征是中醫(yī)區(qū)別于西醫(yī)的一個(gè)重要特征，它也決定了中醫(yī)教育與西醫(yī)教育必然具有本質(zhì)性的差別。中醫(yī)教育必須要遵守這種屬于中醫(yī)獨(dú)有的個(gè)性化診療特征。中醫(yī)家個(gè)性化診療特征的形成是中醫(yī)教育的一個(gè)具有決定性的環(huán)節(jié)，而恰是這個(gè)環(huán)節(jié)，不是西醫(yī)教育所具備的。因此，中醫(yī)教育必然包括兩個(gè)重要的組成部分：一是要掌握基本的中醫(yī)理論知識(shí)，包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥基礎(chǔ)理論、四診、方劑和處方用藥等知識(shí)；一是要形成符合自己性格的獨(dú)特的診療、處方用藥的個(gè)性化特征。
當(dāng)我們今天采取西醫(yī)的院校教育模式來培養(yǎng)中醫(yī)時(shí)，我們卻恰好忽視了廣大中醫(yī)學(xué)生在臨床上個(gè)性化診療特征的形成。雖然中醫(yī)的基本知識(shí)可以采取公共授課的方式，但是臨床診療的培養(yǎng)就不能僅僅采取西醫(yī)那樣的實(shí)習(xí)方式。這種一個(gè)老師帶著十幾個(gè)學(xué)生進(jìn)行示范性的實(shí)習(xí)根本就不可能培養(yǎng)出醫(yī)學(xué)生的個(gè)性化特征。
反觀古代的師承教育，就完全符合中醫(yī)的教育特征。一般是師父要求弟子在臨床之前，必須要誦記大量的中醫(yī)經(jīng)典，要具有深厚的中醫(yī)理論根基。在學(xué)生具有一定的理論根基之后，則由師父言傳身教，教授心法，把自己積累的臨床診療經(jīng)驗(yàn)傳授給弟子，這樣弟子在不用自己花費(fèi)大量的時(shí)間去摸索經(jīng)驗(yàn)的情況下，就能很快繼承師父的診療特征。事實(shí)上，中醫(yī)家的個(gè)性化診療特征也是可以傳授給后人的，這就是中醫(yī)眾多門派形成的原因。
因此，現(xiàn)代學(xué)院化的中醫(yī)教育必須得重新引進(jìn)古代的師承制，在中醫(yī)學(xué)生接受幾年的理論教育之后，就要采取師承式的導(dǎo)師制，由這些老師親自負(fù)責(zé)學(xué)生的傳教，學(xué)生能否畢業(yè)也需要導(dǎo)師們根據(jù)學(xué)生臨床的情況進(jìn)行判定，而不是采取現(xiàn)在的限定教育年限的“一刀切”的方式讓學(xué)生統(tǒng)統(tǒng)畢業(yè)。導(dǎo)師可以根據(jù)學(xué)生的臨床情況，讓那些較早的能夠獨(dú)立臨床的學(xué)生畢業(yè)，那些獨(dú)立臨床慢的學(xué)生可以繼續(xù)接受臨床教育，直至合格為止。
缺乏中醫(yī)家個(gè)性化診療特征的培養(yǎng)就是我們今天中醫(yī)教育失敗的原因，我們的中醫(yī)院校培養(yǎng)出來的是還不能獨(dú)立臨床的中醫(yī)半成品，他們畢業(yè)后不能有效地給病人治病，這就導(dǎo)致他們謀生的困難，既而就會(huì)不再從事中醫(yī)的臨床醫(yī)療活動(dòng)。這既是中醫(yī)教育的失敗，也是中醫(yī)隊(duì)伍的大損失。
因此，我衷心地希望我們的現(xiàn)代中醫(yī)教育能夠正視中醫(yī)自身的特征，搞好中醫(yī)教育改革，既而為中醫(yī)的振興、為國人的健康發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。
－－－－－－－－－－－你說這些差別都不對(duì)。
－－－－－－－－－－－正法先生批評(píng)過頭了。也應(yīng)把你認(rèn)為正確的意見略表一下，才有利于學(xué)術(shù)的討論。
